ENTREVISTAS

Juan Luis Muñoz Bellido: “Sanidad tiene que asumir el gran reto de las enfermedades emergentes, se acabó pensar que un virus se circunscribe a una zona”

10/04/2021 SMadmin

El Dr. Juan Luis Muñoz Bellido, jefe de Microbiología del hospital, asegura que el primer error de la pandemia fue creernos la información sesgada que nos llegaba de China; cree inevitable una cuarta ola, pero dependerá de nosotros su intensidad

Antes de que el SARS-CoV-2 pusiera en jaque a todo el planeta, el sistema sanitario ya estaba amenazado por otros virus no menos importantes, como los que causan enfermedades emergentes, así como por las bacterias resistentes, a las que se atribuyen más de 30.000 muertos solo en Europa. Lo sabe bien el jefe de Microbiología del hospital de Salamanca, Juan Luis Muñoz Bellido, quien, pese a tener que hacer frente en primera línea a una pandemia sin precedentes en la edad contemporánea, resalta las lecciones positivas que se pueden extraer de ella: por supuesto, el compromiso total de los profesionales, pero también técnicas que han recibido un impulso necesario, aunque haya sido a la fuerza, como la secuenciación de ADN. Es el futuro de la Microbiología y, a medio plazo, el doctor Muñoz Bellido espera que sea una actividad indispensable con sus recursos materiales y personales correspondientes.

Convivimos con millones de virus, y miles de ellos pueden infectar a humanos, ¿qué tiene este SARS-CoV-2 para que haya generado una crisis sanitaria mundial sin precedentes en la edad contemporánea?

Sin duda, es la mayor crisis sanitaria que ha habido desde la gripe española, y entonces las circunstancias también eran muy diferentes, porque estábamos todavía en la época preantibiótica. Si hubiera ocurrido ahora, la mortalidad habría sido mucho menor, porque se piensa que una parte considerable de aquellas muertes se debió a infecciones bacterianas secundarias al propio virus de la gripe. En este coronavirus de ahora se junta un poco todo: tiene una capacidad de transmisión muy alta y, además, tenemos un modo de vida que facilita mucho su difusión por las relaciones sociales, los viajes y el constante tráfico de personas y materiales por todo el mundo… Esto está facilitando que microorganismos que tenían habitualmente una zona geográfica de acción muy concreta estén empezando a aparecer en otros lugares. Sin ir más lejos, de la fiebre hemorrágica vírica grave, como es la de Crimea Congo, que se llama así porque era donde se veía el mayor número de casos, el año pasado tuvimos tres pacientes en Salamanca.

Pero estas circunstancias no son de 2020, llevamos décadas con esta globalización, con un contexto similar, ¿por qué ahora el SARS-CoV-2 está en todo el mundo de forma tan extendida? ¿Qué lo diferencia de otros SARS o virus respiratorios?

No hay nada diferente, solo su gran capacidad de transmisión, porque, por ejemplo, la mortalidad del SARS-CoV-1 era mucho mayor; éste se mueve en torno a un 2% y el otro llegaba al 20%, pero tenía una capacidad de transmisión entre personas mucho más reducida. Porcentualmente, el SARS-CoV-2 tiene una mortalidad baja, entre comillas, pero un 2% en millones de casos acaban siendo muchas personas y en poco tiempo.

Si ya están en el mercado, ¿por qué no tenemos suficientes? ¿No hay otra forma de hacerlo?

Es complicado. Estamos ante un problema que tenemos desde el principio con todos los recursos que se han necesitado contra la pandemia, desde las pruebas diagnósticas hasta las mascarillas y los EPI. La demanda se ha disparado de tal manera que no hay sistema industrial capaz de absorber todo eso de una forma rápida. Con las vacunas ocurre lo mismo, el problema no ha sido tanto desarrollarlas, entre otras cosas, porque había una bastante avanzada frente al SARS antiguo, y las de RNA se han hecho sobre la base que ya existía, pero la producción a semejante volumen es muy difícil de asumir.

Lo ideal sería contar con una española, y ya tenemos tres candidatas que prometen: la de Luis Enjuanes, Isabel Sola y Sonia Zúñiga, en el Centro Nacional de Biotecnología del CSIC (CNB-CSIC); la de los virólogos Mariano Esteban y Juan García Arriaza (CNB-CSIC); y el estudio que dirige el parasitólogo Vicente Larraga, del Centro de Investigaciones Biológicas Margarita Salas (CIB-CSIC). ¿Las tres tendrán posibilidades?

Sí, en principio no tienen por qué funcionar peor que las existentes. El problema es que las tengamos a tiempo, o que vayan a llegar cuando ya estemos todos vacunados; aunque al ritmo que vamos, les dará tiempo.

“Las tres vacunas españolas tienen posibilidades, el problema es que las tengamos a tiempo”

¿Será un virus cíclico? ¿Nos tendremos que seguir vacunando cada año, como de la gripe?

No parece que sea un virus cíclico. Al principio se pensó en ello, porque los otros coronavirus más leves sí que presentan un cierto comportamiento estacional, como la gripe; pero hasta ahora, en el tiempo que llevamos de pandemia, no está claro que los altibajos que ha habido en la prevalencia tengan que ver con condiciones climáticas, sino más bien con el comportamiento cíclico de todas las pandemias, independientemente del frío o del calor.

¿Ha venido entonces para quedarse o si llegamos a la inmunidad de rebaño podría desaparecer?

Es difícil de pronosticar, pero no me parece que vaya a desaparecer. Estamos viendo que hay cierto porcentaje de personas que han pasado la infección pero no hacen anticuerpos en absoluto, pero también hay gente que aparentemente se reinfecta, que tuvieron PCR positiva y síntomas, y meses después vuelven a tenerla enfermedad compatible y con prueba positiva. En teoría, se supone que hicieron un nivel de inmunidad, pero al final se han vuelto a infectar, así que no creo que vaya a desaparecer como ocurrió con el SARS-CoV-1. Lo vamos a tener tiempo, probablemente como uno más de los virus que hay circulando, pero la gravedad se reducirá mucho, en cuanto a que tendremos muchos menos casos, a la mayoría le protegerá la vacuna y se difícultará la transmisión.

¿En qué punto nos encontramos ahora? ¿Cuándo cree que llegará esa nueva normalidad de la que se habló en junio y que no ha sido tal, con una segunda y ahora con una tercera ola especialmente agresiva?

Lo del verano fue una imprudencia. Ningún cuadro pandémico de los que se conocen, aunque casi siempre hablamos de pandemia por bacterias, desde la peste bubónica de la Edad Media hasta la más reciente del cólera, acaban de una vez. Las pandemias típicamente funcionan en oleadas. Decir en verano que habíamos vencido al virus hizo mucho daño, porque creó una falsa sensación de seguridad en la gente y se relajaron muchas medidas. Ahora hemos aprendido muchas lecciones, a controlar la infección, en muchos casos, a fuerza de prueba y error, porque no había otra manera, se han utilizado fármacos que luego se desecharon… Pero todo eso nos ha servido para aprender a manejar el virus. Se han mejorado mucho los recursos diagnósticos: en abril hacíamos 7.000/7.500 PCR mensuales, y en enero hemos hecho casi 35.000 solo en el hospital, y esto mejora mucho el diagnóstico temprano, se aísla antes y se van acortando los plazos de evolución.

¿Habrá una cuarta ola?

No creo que nos libremos de una cuarta ola, lo que no sé es de qué intensidad, dependerá mucho de cómo se comporte la gente en Semana Santa y de que mantengamos las medidas básicas, como son la higiene, la distancia y la mascarilla.

“La desescalada del verano fue una imprudencia, porque todas la pandemias funcionan en oleadas”

¿Cómo valoraría la gestión de la pandemia por parte de las autoridades sanitarias? ¿Que errores no deben volver a repetirse?

El primer error ha sido creernos una información que nos llegaba de China, que probablemente estaba sesgada y manipulada, durante el último trimestre de 2019 y el primer trimestre de 2020. La situación era mucho más grave de lo que nos contaron, y eso hizo que no se tomaran las medidas adecuadas. También se han tenido pocos reflejos en algunas acciones, pero hay que tener en cuenta que ningún médico vivo había manejado una pandemia así nunca, la última tiene cien años. Visto a posteriori, los viajes, los aeropuertos… debían haberse controlado antes; y las aglomeraciones de gente, que se mantuvieron hasta última hora, manifestaciones, partidos de fútbol, etc., seguramente habría que haberlos cortado. Llevábamos demasiados años acostumbrados a una situación de salud muy privilegiada, y pensábamos que esto eran cosas del pasado. Se ha visto que a la población le cuesta mucho romper sus rutinas: encerrarse, no poder desplazarse, no poder ir a restaurantes o bares, estar con la familia, se lleva muy mal, y muchos no se han resignado a hacerlo. Sanitariamente, habría que haber actuado mucho antes para acaparar material. Por lo demás, los profesionales han ido actuando sobre la marcha, según iban ocurriendo las cosas, porque eran difíciles de prever.

La experiencia vivida en el hospital no habrá sido fácil. ¿Cómo están en la actualidad?

Ahora (22 de febrero) mejor. La demanda ha bajado mucho, y se va notando el alivio, aunque de forma escalonada; primero lo notamos nosotros en Microbiología, luego empiezan las plantas a vaciarse, y al final la UCI, que todavía tiene nucha presión. Respecto a nuestra capacidad diagnóstica con PCR, hemos ido incorporando equipos más potentes, que permiten hacer muchas más pruebas en menos tiempo.

El nuevo hospital ha estado ahí latente, en algunos momentos incluso se dijo que estaba disponible para hacer frente a la pandemia, pero al final se ha tirado con lo que ya teníamos, y se está haciendo el traslado no por fases, sino a cuentagotas. ¿Ha sido una decisión acertada?

Como decía San Ignacio de Loyola, en tiempo de crisis, no hacer mudanzas. En nuestro caso, el traslado hubiera sido imposible, porque trabajamos con equipos complejos de mucho volumen. No es solo desenchufarlos en un sitio y pasarlos a otro, hay que desmontarlos, ponerlos en macha, ajustar y regular, y eso te puede suponer más de una semana. Y no nos podemos permitir el lujo de estar parados ese tiempo. Ahora no sabemos lo qué va a pasar, así que habrá que tomárselo con calma.

¿También han tenido que asumir en muchas etapas escasez de personal?

En mi servicio no hemos tenido problema en cuanto a contratación de personal, aunque sí que los hubo con los residentes. La Consejería de Sanidad no anduvo muy ágil en un momento en el que había muchísima demanda, y se los llevaba el que ofrecía mejores condiciones o el más rápido. Me hubiera gustado que se quedara nuestra última residente, porque era una persona competente, pero estuvo esperando a ver si llegaba el contrato y no llegó. Ha ocurrido con muchos. No hemos sabido adaptarnos. Hubo una época en la que la oferta de médicos era mayor que la demanda, y la administración se podía permitir el lujo de ofrecer peores contratos, pero ahora no es así, hay que asumirlo, y nuestra Consejería tiene ser competitiva, porque vamos a perder a excelentes profesionales.

Ha llegado a esta pandemia en primera línea, como jefe del servicio de Microbiología del hospital de Salamanca, ¿podría sacar alguna lección positiva tras las situaciones tan dramáticas vividas?

Lecciones positivas se pueden sacar siempre. El compromiso de los profesionales ha sido importante, la gente ha trabajado a destajo, sin mirar si era sábado o domingo, si era mañana o era noche. También ha servido, y espero que siga sirviendo, para, dentro de lo malo, potenciar el desarrollo del diagnóstico molecular. Todos teníamos claro que es el futuro de la Microbiología, pero iba progresando muy poco a poco, y esto le ha dado un empujón importante. Espero que la siguiente fase que nos espera, que es detectar las variantes del SARS-CoV-2 con una tecnología más puntera, suponga avanzar al siguiente paso tecnológico, que es la secuenciación de ácidos nucleicos. ¿

Qué se necesita para este salto cualitativo tan importante?

Necesitamos un secuenciador, que ya lo tenemos, y sobre todo los recursos, el material fungible y el personal especializado. Ahora contamos con la colaboración de la plataforma Nucleus dela Universidad de Salamanca, que nos permite empezar a tener resultados lo antes posible; pero nuestra idea es, a medio plazo, e independientemente del coronavirus, lograr crear una sección de la Microbiología del hospital más allá de ayudas o de colaboraciones externas. Esto es el futuro de la Microbiología, y va a ser vital, por ejemplo, para abordar la resistencia a los antibióticos. La secuenciación es la herramienta fundamental para estudiar a fondo qué tipo de resistencia tenemos, cómo se difunde, e intentar que, si tenemos brotes de bacterias resistentes en el hospital, podamos cortarlos lo antes posible. Ahora el proceso se hace por métodos más antiguos, y la idea es, puesto que se va a poder acceder a esta tecnología, dar el salto. La secuenciación la estábamos usando ya, pero solo para situaciones muy concretas, como detectar resistencia a antivíricos en pacientes VIH positivos u otras acciones muy específicas, pero hay que potenciarlo y expandirlo.

“Espero que la pandemia sirva para potenciar la secuenciación de ácidos nucleicos en el hospital”

También se necesita un cambio cualitativo en la docencia, porque la Facultad de Medicina de Salamanca, referente nacional durante muchos años, vive ahora un periodo de decadencia, fundamentalmente por la falta de profesores con plazas vinculadas.

Es un tema que todavía no he conseguido entender, porque no es un problema sobrevenido. La Universidad, desde que yo entré como profesor titular en 1992, sabe que me jubilo el 30 de septiembre de 2030, así que puede prever perfectamente mi relevo. Y no se hace. Hay muchos problemas también desde los ámbitos estrictamente universitarios, porque no se entiende cuál es la situación especial de una Facultad de Medicina. La medicina es un oficio, más que otra cosa, y quien lo tiene que enseñar es el que lo maneja. Yo no veo enseñando una especialidad a alguien que no la ejerce en tiempo real, con la dedicación que ello implica, y eso, desde otras facultades con una aplicación profesional menos inmediata, no se entiende bien. Los políticos están para legislar, precisamente, para que los profesionales de los hospitales puedan enseñar su oficio.

¿Y ahora cómo estamos en este aspecto?

Mal. Sobre todo porque una facultad con el nombre de ésta no puede tener asignaturas durante años en manos de profesores asociados, que probablemente ofrecen una docencia estupenda, pero hay que tener un cuerpo de profesores fijo y estable. Hace pocos meses, yo era el catedrático más joven, y tengo 60 años. También existe el problema de la ANECA, que tiene unas exigencias excesivamente altas en cuanto a currículum para acreditar como profesor, y no se puede exigir lo mismo a alguien que se dedique a la docencia y la investigación plenamente, como puede ser, por ejemplo, un profesor de Matemáticas, que a quien trabaja en el hospital de 8 a 15 horas y luego por la tarde tiene lo otro. Si queremos tener profesionales competentes que enseñen medicina, esto hay que cambiarlo, hay que hacerlo más ágil, porque al final nos acabaremos quedando con profesores que serán muy buenos docentes, pero sin ninguna experiencia clínica –y eso al final no es operativo– o nos quedamos sin profesores directamente.

Un escenario desolador.

Ya hay asignaturas que se han ido quedando sin profesores, y se está tirando de la buena voluntad de profesionales del hospital que están asumiendo la responsabilidad de una asignatura sin la relación contractual adecuada con la Universidad. Y aunque estoy seguro de que imparten unas clases estupendas, desde el punto de vista de la propia Universidad, eso debería crear cierta preocupación. Necesitamos profesores estables, con contratos estables y que garanticen que van a desarrollar una labor a lo largo de los años. Los profesores asociados son una ayuda inestimable, pero no se les puede cargar con la responsabilidad de asignaturas completas.

¿Cuáles son los retos actuales de la Microbiología? Porque hay otros virus mucho más letales para los que todavía no hay cura y que son, muchas veces, más frecuentes de lo que pensamos, por ejemplo, el virus que ya ha referenciado y que causa la fiebre de Crimea Congo.

Hemos tenido tres casos clínicos graves en Salamanca en el último año, y probablemente no han sido tres, sino 15 o 20, el resto en personas asintomáticas. Suelen presentar síntomas serios en torno al 20% de los afectados y, de hecho, en el estudio de seroprevalencia que realizamos, que se establece en torno al 2%, vimos que la gente que había sido positiva no recordaba haber tenido nada raro. Este es uno de los grandes retos que la administración sanitaria va a tener que entender y asumir: las enfermedades emergentes, que antes nos sonaban de África o de Asia, y que ahora eso se ha terminado o se va a terminar en breve. Solo hay que ver todos los brotes que hemos tenido en los países occidentales de dengue, de chikungunya o de fiebre del Nilo, que ahora es endémica en toda la costa este de Estados Unidos, donde hay más casos que en África. Toda la movilidad relacionada con la situación social actual, el flujo de personas, los viajes, las mercancías, implica una capacidad de las infecciones provocadas por vectores que nos lleva a tener que superar la idea de que una enfermedad se circunscribe a una zona geográfica; eso se ha terminado. Debemos estar preparados para diagnosticarlas, porque nos las vamos a encontrar. Ya nos pasó también con la enfermedad de Chagas, debido la inmigración que llegó a España de Bolivia o Ecuador. Pasó de ser un cuadro que no se veía nunca aquí, porque no existía el insecto que transmite el parásito, a convertirse en un problema sanitario importante, con casos crónicos de larga duración bastante complicados en su tratamiento. Esas enfermedades van a acabar siendo enfermedades globales, y hay que estar preparados, sobre todo para detectarlas, para tenerlas en la cabeza, porque ahora mismo tenemos poca experiencia en ello.

¿Tendremos más virus como el SAR-CoV-2, capaces de poner en jaque a todo el planeta?

Se llame SARS -CoV-2 o una mutación nueva del virus de la gripe, puede ocurrir. En menor escala, ya lo vivimos no hace mucho con la última epidemia de ébola en África, que fue mucho más grave que las anteriores, precisamente por los cambios sociales. El ébola solía evolucionar en brotes muy recortados por la propia agresividad del virus: entraba en una aldea, morían casi todos sus habitantes y no daba tiempo a que pasara de ahí o llegara a los de la aldea vecina. Pero cuando la población africana ha comenzado a urbanizarse y entra un brote de ébola, no en un poblado de 300 habitantes, sino en una ciudad de tres millones, con unas condiciones sanitarias iguales o peores que las del poblado, entonces la situación se complica mucho, y así ha ocurrido en el último brote.

Ya teníamos sobre la mesa la amenaza de las bacterias resistentes: 33.000 muertos en Europa, 3.000 en España. ¿Qué podemos hacer?

Hay dos cosas que podemos hacer. Una, manejar mejor los antibióticos, porque seguimos abusando de ellos; y otra, disponer y aplicar la tecnología necesaria para que, en el momento en que aparezca un brote, sobre todo a nivel hospitalario, seamos capaces de detectarlo y de tomar medidas para que no se expanda. Por otro lado, también hay que estimular la industria sanitaria a nivel europeo, un déficit que también hemos sufrido y seguimos sufriendo con el coronavirus. El problema actual con las vacunas en buena parte deriva de esta situación. AstraZeneca es británica, Pfizer y Moderna son americanas, y nuestro déficit industrial se paga. Con los antibióticos ocurre un poco lo mismo: son fármacos peculiares, porque tienen una vida útil más corta que otros. Antes o después las bacterias van a acabar haciendo resistencias y va a perder utilidad. Además, con patentes en las que se invierte mucho dinero y solo van a tener tres o cinco años de explotación, para que luego cualquier otra empresa las copie y saque un genérico más barato. Hay que estimular que las empresas que desarrollan e investigan puedan explotar esas patentes de modo que les sea rentable, pues, de lo contrario, nos va ocurrir lo que nos ha ocurrido los últimos 15 o 20 años, que los laboratorios desarrollan muy pocos antibióticos. La administración americana tiene ya una normativa que implica que a los laboratorios que invierten en desarrollo de antibióticos, con potencial importante para dar solución a problemas graves, les ofrecen ventajas, como más tiempo de patente o reducción de los trámites burocráticos. Hay que facilitar que la investigación sea rentable, si no nos encontraremos sin investigación y sin antibióticos.