ENTREVISTAS

César Rodríguez: “Recuerdo a decenas de pacientes que se han ido, pero de todos he aprendido para mejorar”

10/04/2024 SMadmin

El Dr. César Rodríguez, jefe de sección en el Servicio de Oncología Médica de Salamanca y presidente de la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM), no iba para oncólogo, ni siquiera para médico. Pero el contacto con los pacientes y el descubrimiento de la especialidad de la mano del Dr. Juan Jesús Cruz hicieron que este biólogo convencido desde su infancia se convirtiera en un destacado protagonista de la revolución que ha experimentado el manejo del cáncer en los últimos 30 años, en su caso, además, como especialista en tumores de mama. Biología molecular, innovación terapéutica, medicina de precisión… avances que han supuesto una auténtica revolución pero que, añade, nunca pueden dejar de lado la verdadera esencia de la Medicina: el contacto con el paciente. Por eso considera que avanzar en la humanización y en la calidad son retos irrenunciables.

Con la experiencia acumulada durante años en la SEOM, donde ha sido vocal, secretario, secretario científico y vicepresidente en juntas directivas anteriores, ahora trabaja para consolidar algunas de sus líneas estratégicas fundamentales, como el apoyo a la investigación, los largos supervivientes o la promoción de los hábitos de vida saludables.

Desde septiembre es cabeza visible de una de las sociedades de mayor impacto por lo que supone dar respuesta a los retos actuales del paciente oncológico. ¿Cómo lo ha vivido estos primeros meses?

El haber participado en diferentes etapas dentro de SEOM y tener, por tanto, mucho conocimiento de su funcionamiento interno, me ha dado muchas facilidades y me ha permitido que todo vaya más fluido, además, con un equipo absolutamente maravilloso. Aunque en un primer momento dije que no, porque me parecía asumir un proyecto de mucha envergadura, finalmente acepte para el periodo 2023-2025 con la idea de reforzar sus líneas estratégicas de trabajo, que han desarrollado muy bien los últimos presidentes y sobre todo la Dra. Enriqueta Felip, con la que estuve de vicepresidente y tuvimos una relación muy fluida.

¿Cuáles son los retos principales de la sociedad?

Vienen determinados por la promoción de la investigación y la formación de sus socios. El programa de becas SEOM es la joya de la corona, con más de un millón y medio de euros anuales, no solo para proyectos de investigación, tanto para grupos consolidados como emergentes y en áreas cada vez más innovadoras, sino también para estancias de oncólogos jóvenes en el extranjero y para facilitar el retorno de profesionales. También son muy importantes la veintena de grupos de trabajo que abarcan muchas áreas específicas y que están lideradas por comités científicos que los dotan de mucha independencia a la hora de generar proyectos. Algunos tienen un carácter muy estratégico, como es el de largos supervivientes. Cada vez más pacientes se curan de cáncer, e incluso muchos que no se curan, y debido a todos los avances en medicina de precisión, conviven muchos años con la enfermedad, pero tenemos el problema de que no se han generado recursos para sus cuidados y necesidades: secuelas derivadas de su tratamiento, pero también complicaciones sociolaborales y familiares. Queremos empezar a generar proyectos, recomendaciones y consensos para los cuidados de los largos supervivientes, donde tiene mucha importancia, por ejemplo, el papel de atención primaria. Salamanca, en ese sentido, es una de las provincias privilegiadas, porque, gracias a los doctores Juan Jesús Cruz y Rosario Vidal, cuenta con una unidad de largos supervivientes oncológicos, en la que los pacientes que han pasado un periodo libre de enfermedad, que se establece normalmente en 5 años para la mayor parte de tumores o en 10 para el cáncer de mama, pasan a ser seguidos de manera conjunta en atención primaria. En SEOM queremos dar un paso más y promocionar que muchos servicios puedan generar este tipo de unidades y también que haya seguimiento compartido.

¿Tenemos entonces el relevo generacional asegurado en la oncología médica?

Cuando llega el momento en el que los MIR tienen que optar por una especialidad, vemos que la Oncología es un poco diferente, porque normalmente la elige aquel que quiere ser oncólogo y esto a nosotros nos gusta mucho. Es totalmente vocacional y se aprecia en la gran variabilidad de las posiciones que ocupan quienes la eligen. Los oncólogos ya no son los quimioterapeutas tradicionales, sino que cada vez vemos más profesionales muy bien formados en biología molecular, en medicina de precisión, en nuevas dianas terapéuticas, y ya saben que investigar forma parte de la especialidad, pero sin descuidar la parte humana. Ahora mismo el salto de calidad de la oncología española lo percibes en las reuniones internacionales: mantenemos el nivel de humanización de la atención y además somos un referente en investigación. El país con más participación en ensayos clínicos a nivel europeo es España y a nivel internacional solo nos supera Estados Unidos, y eso se traduce en que toda aquella innovación que se está incorporando al tratamiento del cáncer ha pasado por oncólogos españoles, es decir, la mayor parte de los nuevos ensayos que generan cambios en la evidencia tienen participación o incluso liderazgo español.

¿Cómo hemos logrado este salto cualitativo?

Tiene que ver con el desarrollo de los grupos cooperativos de investigación. El Grupo Español de Cáncer de Pulmón (GECP) y los dos grupos de cáncer de mama (GEICAM y SOLTI), entre otros, son líderes a nivel mundial; pero también se debe al perfil de los pacientes en España, por su actitud de ofrecimiento y de colaboración, no solo para beneficiarse de forma individual, sino porque tienen esa percepción de que puede servir para otros. Estamos en un momento muy bueno en términos de calidad asistencial y de investigación, pero también manteniendo la humanización dentro de los servicios, eso no lo podemos perder. Para ser oncólogo hay que tener muy claro que debes saber mucha medicina interna, contar con habilidades de comunicación y dotes de liderazgo, saber gestionar conflictos y trabajar en equipo. En un hospital, el cáncer ya no se trata a nivel individual, sino a través de comités multidisciplinares, y es imprescindible saberte relacionar con los pacientes y con tus compañeros.

Salamanca también está ocupando un lugar destacado en la oncología. Tenemos el segundo presidente de la SEOM en 15 años. ¿Estamos en un nivel de excelencia?

Salamanca tiene un grupo de profesionales que siempre han estado muy implicados en el crecimiento de la oncología, entendiéndola como una especialidad dinámica y en constante mejora. Lo que marca la diferencia es que siempre hemos querido estar al mismo nivel que los mejores servicios del país, no hemos sido conformistas, sino que se ha buscado estar a la vanguardia e innovar. Hay muchos ejemplos con nombres y apellidos. Fuimos pioneros en tener esa unidad de largos supervivientes; somos referentes en Consejo Genético y Cáncer Hereditario, porque tuvimos el privilegio de contar con un grupo de laboratorio liderado en este caso por Rogelio González Sarmiento; somos uno de los nodos de la red de medicina de precisión con la secuenciación, coordinada por María Isidoro; los perfiles de expresión génica para todo el cáncer de mama que se diagnostica en Castilla y León se hacen aquí… Y es porque Salamanca ha ido a buscar los avances. Otro punto culminante es que, dentro de esa estrategia europea con centros de referencia para la atención integral del cáncer, el hospital ha sido uno de los ocho elegidos a nivel nacional.

“El Servicio de Oncología no ha sido conformista, ha buscado siempre estar a la vanguardia e innovar”

SEOM estima 286.664 casos de cáncer este año, un incremento respecto a 2023 por múltiples factores, como la mayor esperanza de vida, pero también aumenta la enfermedad entre los más jóvenes. Hay una sensación generalizada de que cada vez hay más afectados, ¿por qué está ocurriendo esto?

Cada vez hay más cáncer porque hay más población y más envejecida, pero es verdad que también los factores de riesgo del estilo de vida occidental están asociados a muchos tipos de tumor, no se están corrigiendo y están ligados a la aparición de cáncer a edades más jóvenes. No es una tendencia escandalosa, pero sí lenta y progresiva, que tiene que ver también con que los programas de detección precoz cada vez son mejores y además se han adelantado en edad. Tanto estos programas como las mejores técnicas diagnósticas hacen que estemos diagnosticando tumores antes, pero probablemente en estadios más precoces, y eso hace que tengamos más cáncer, pero con menos mortalidad y más supervivencia a 5 años.

Hay evidencia de que el ejercicio reduce hasta un 30% el riesgo de desarrollar un tumor de mama, colon, vejiga urinaria, endometrio, esófago y estómago, y en general, como ha indicado, el riesgo de cáncer puede reducirse hasta un 40% con hábitos de vida saludables, empezando por abandonar el tabaco. Son porcentajes altísimos, ¿qué estamos haciendo mal para que el mensaje no cale en la sociedad?

Con el tabaco tenemos un problema serio: el 90% del cáncer de pulmón tiene que ver con el tabaco y aproximadamente el 20% del cáncer en general. Pero con medidas exclusivamente económicas, como ha sido el aumento de los impuestos y el precio, y medidas sancionadoras, como la prohibición de fumar cada vez en más espacios, no se están consiguiendo los resultados adecuados. La mayor parte de hábitos de vida que llevan al desarrollo de tumores no se corrigen, o se corrigen mínimamente, con medidas sancionadoras, menos aun si, además, socialmente están mejor vistas, como en el caso del consumo de alcohol. Así que donde realmente se asienta este cambio es en la educación para la salud a edades tempranas. Ahora no existen adecuados planes de formación y hacer llegar a la población desde pequeños qué hábitos de vida saludable pueden hacer no sólo que vivas más, sino que vivas mejor, es esencial.

En relación con el ejercicio físico, lo ideal sería implantar unidades para pacientes oncológicos en los hospitales, ¿Salamanca podría tener una para facilitar estos beneficios?

Es nuestro objetivo. El ejercicio físico regular y vigoroso no solo ha demostrado a nivel global que se reduciría un 30% el riesgo de padecer algunos tumores, sino también una mejora de los resultados terapéuticos y el pronóstico de quienes ya padecen cáncer. Y no sólo es que los pacientes refieran que se encuentran mejor, sino que hay rutas metabólicas claramente implicadas, e incluso en algunos tumores, como mama fundamentalmente, pero también colon, la realización de ejercicio físico reduce el riesgo de recaída. Hay que ir generando programas piloto, que, de momento, están llegando de la mano de entidades asociadas, como el que ha puesto en marcha para mujeres con cáncer de mama la Asociación Española contra el Cáncer y la Universidad Pontificia de Salamanca, y en el que desde el Servicio de Oncología facilitamos a nuestros pacientes que puedan acceder a este programa.

Ha mencionado las ventajas de los cribados, con resultados muy positivos en cáncer de mama y colon, ¿cree que habría que ampliarlos, por ejemplo, a cáncer de pulmón en fumadores de larga duración?

El cribado de cáncer de mamá ya está muy consolidado y tiene una de las tasas más altas de adherencia. Este mensaje de la mamografía caló muy bien en la población femenina y además hubo muy buena campaña de concienciación. El cribado poblacional de una enfermedad tiene que tener tres premisas básicas: que sea una enfermedad de alta incidencia y prevalencia, que la prueba sea accesible y relativamente sencilla, y que se traduzca en un resultado de salud, como la reducción de la mortalidad. En cáncer de mama se cumplen todas. Este cribado hasta hace poco era de los 50 a los 69 años, pero como estamos asistiendo a la aparición de tumores de forma cada vez más temprana, en este momento la recomendación de la Unión Europea es que se empiece el cribado a los 45. Castilla y León fue una de las comunidades autónomas pioneras en adelantar la edad, y ahora también en ampliarla a los 74, debido a que, lógicamente, al aumentar la esperanza de vida, el diagnóstico a edades más avanzadas sigue beneficiando a las pacientes. En el caso del cáncer de colon, hay cribado de sangre oculta en heces de los 50 los 70, pero hay un problema de adherencia. Ha llegado después y todavía no hay una conciencia pública de la importancia que tiene esta herramienta en cáncer colorrectal, donde el diagnóstico precoz es esencial. Hay que intentar mejorar el conocimiento que tiene la población y aquí las estrategias de salud pública y la atención primaria son fundamentales. En este aspecto, hay comunidades autónomas que están implantando medidas muy originales y que se podrían extrapolar a otros territorios, como enviar directamente el kit al domicilio junto con el folleto informativo y así el ciudadano solo tendría que llevarlo al centro de salud. Respecto al cáncer de pulmón, cambiamos el concepto. Ya no hablamos de cribado poblacional, sino de cribado selectivo a población fumadora y, además, la técnica no es tan asequible, tan barata y tan sencilla como la mamografía, hay que hacer un TAC, por lo que su implementación va a requerir de una mayor complejidad tecnológica. Aunque hay varias publicaciones sobre sus beneficios, para ver si es factible hay que generar programas piloto, no lo puedes implementar de golpe. Salamanca ya forma parte del proyecto CASSANDRA de la SEPAR, junto con Neumología, Oncología y Atención Primaria. Es un primer paso necesario que ya se está dando, aunque es indudable que el cribado del cáncer de pulmón en población fumadora va a tener que llegar a la cartera de servicios, otra cosa es a qué ritmo. Lo ideal es que sea cuanto antes.

En los 30 años que lleva en la oncología ha vivido una auténtica revolución en la investigación y tratamiento del cáncer. ¿Qué hitos cree que han sido los más importantes?

El gran hito ha sido el conocimiento de la biología del cáncer gracias a la investigación de laboratorio y, además, en Salamanca tenemos a maravillosos expertos en este ámbito. Ha sido esencial saber que no es una enfermedad, sino que son más de 200; conocer, por ejemplo, que el cáncer de mama tiene varios subtipos con comportamientos clínicos diferentes y que requieren tratamientos distintos. Y esto ha generado el gran salto de dejar de tratar el cáncer como una enfermedad única, con tratamientos muy rudimentarios que iban dirigidos exclusivamente a la proliferación celular, para utilizar terapias específicas y selectivas para todas las alteraciones moleculares. Seguimos utilizando quimioterapia y hormonoterapia, pero ahora casi siempre acompañadas de terapias biológicas y terapias diana. La era de la inmunoterapia también está revolucionando el tratamiento del cáncer, porque permite que seas tú mismo quien trates a tu propio tumor. El arsenal terapéutico es tan diverso como los tipos de cáncer que hay, y por tanto, cada paciente es evaluado de manera individual. En Salamanca, como referentes en Medicina de Precisión, tenemos funcionando lo que llamamos el comité molecular de tumores, donde se discuten los casos, ya no solo desde la perspectiva del paciente y lo que revela el escáner, sino desde sus características moleculares, y en función de ello, se diseña un plan de tratamiento específico, lo que hace que sea más eficaz y también menos tóxico.

¿Qué nos queda ahora?

Identificar quién se beneficia del tratamiento es fundamental, pero es probablemente más importante saber quién no lo necesita por dos motivos: uno, evitar sobretratamientos, efectos adversos o riesgos futuros; y dos, velar por la sostenibilidad del sistema. Por otro lado, casi todos estos modernos tratamientos, sobre todo en enfermedad avanzada, acaban chocando con una barrera que son las resistencias, por lo que también debemos avanzar en identificar los mecanismos que las provocan.

La innovación terapéutica es impresionante, pero a veces no llega, lo hace tarde o de forma desigual, dependiendo de donde vivas, y arrastramos el problema del código postal.

En España tenemos un problema referido a los tiempos en el acceso a la innovación terapéutica de oncología, ya que tardamos una media de más de 600 días en la financiación de fármacos para el tratamiento del cáncer desde que tienen indicación aprobada. Esto es muchísimo y hay que mejorar la agilidad en los procedimientos de incorporación. Y lo segundo en lo que se debe trabajar es en la priorización, porque no toda la innovación que llega tiene el mismo valor y es fundamental escuchar la voz de los expertos. En general, España no está mal en el número de fármacos innovadores financiados, incluso un poquito por encima de la media europea, pero se tarda demasiado tiempo. Otro aspecto que no es admisible es que pueda haber pasos posteriores que hagan que esa innovación llegue en tiempos diferentes dependiendo de la comunidad autónoma. Este sí que es un problema de envergadura, que choca con la equidad y nos lleva al famoso tema del código postal, lo que supone incluso que haya pacientes que se tienen que domiciliar en otra región para obtener el tratamiento.

Injusto y cruel en muchos casos, ¿qué se puede hacer?

En SEOM tenemos tres frentes abiertos. Uno, con la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios, con la que estamos ejerciendo una labor de asesoría en la realización de los informes de posicionamiento terapéutico para que tengan la mayor calidad posible. Dos, a nivel de la Dirección General de la Cartera Común de Servicios y Farmacia, paran hacerles ver qué indicaciones que están pendientes de financiación tienen más valor y es necesario priorizar. Y tres, tenemos un Observatorio de Medicina de Precisión para visibilizar esas desigualdades que existen a nivel territorial en España, lo que permite, además, que los oncólogos tengan herramientas para poder reclamar a sus gestores.

Y en este proceso, ¿el catálogo común de pruebas genéticas es un avance positivo?

Ha sido un paso importante, pero no tiene sentido si no se utiliza. Sienta las bases de las pruebas genéticas y genómicas que cualquier ciudadano tiene que tener disponibles para estar bien diagnosticado y tratado de cáncer. Ahora, no es vinculante, por tanto, si las comunidades autónomas no lo hacen propio, no vamos a ningún lado.

Innovación, genética, tratamientos, avances… Pero ¿cómo se trabaja la parte humana? ¿Hay pacientes que te marcan para siempre? ¿Cómo se convive con esta enfermedad tan grave en el día a día?

Vivimos situaciones emocionalmente muy duras, en las que todos los fracasos terapéuticos los incorporamos como vivencias difíciles de gestionar, pero siempre la lectura que acabas sacando es que todos te han servido para aprender, tanto en lo científico como en el aspecto humano. Me dedico desde hace muchísimos años solo a cáncer de mama y cuando me dicen, bueno, este tipo de tumores se cura, la realidad es que todavía mata a más de 6000 mujeres al año y sigue siendo una enfermedad, que cuando es metastásica, es incurable. Sin embargo, todas las situaciones difíciles vividas las incorporas a tu arsenal vital para sacar de ellas lo positivo. Yo tengo en mi cabeza nombre, apellidos y caras de decenas y decenas de pacientes que te han ido dejando, pero procuro siempre pensar en qué aprendí de cada uno de ellos para ofrecer mejor asistencia. No hay nada mejor que encontrarte años después con familiares de pacientes que te transmiten que lo que hiciste mereció la pena. Todos los pacientes te han aportado algo para que lo hagas mejor con los siguientes. Esa es la clave.

¿No se ha arrepentido de ser oncólogo? Aunque no iba para ello…

No lo cambiaría por nada. No iba a ser ni médico, era un biólogo convencido. Me gustaba mucho la biología del campo, pero sobre todo la biología molecular. Empecé Medicina pensando en el laboratorio, luego conoces a los pacientes y quise ser cardiólogo —estuve tres años de interno en Cardiología— y después das con alguien como el Dr. Juan Jesús Cruz y en solo tres meses te hace enamorarte de la especialidad. Siempre recuerdo el día que llamé a mi casa para decir que había elegido Oncología y mi madre me contestó: “¿Onco qué? ¿Esos qué hacen?”. Elegí una especialidad que muy poca gente sabía lo que era y no me arrepiento, porque en 1993 estaba todo por hacer y te sientes partícipe del cambio que ha supuesto el tratamiento del cáncer en estos últimos 30 años, también aportando en muchos ensayos clínicos que han mejorado los resultados terapéuticos.

Eran entonces los bichos raros del hospital…

Éramos “los de los venenos”, los que poníamos veneno y se nos morían todos, y ahora somos probablemente una de las especialidades con más rigor científico, donde nada se hace sino hay evidencia y donde te sientes muy partícipe de la innovación.

Pudo haber estudiado biología.

De pequeño yo era de pájaros y de naturaleza, para mí el microscopio era algo maravillo y tenía claro que quería ser biólogo, pero en los años 90 dedicarte a la biología desde un punto de vista de la investigación, era un reto complicado, y vi en la medicina un acceso más sencillo y pensé en la biología molecular. De hecho, mi primera clase de medicina fue de bioquímica con la catedrática Raquel Rodríguez, la disfruté muchísimo y me reforzó esta idea. Pero luego ya conocí a los pacientes, al doctor Cruz y también hubo otra figura que fue esencial para hacerme creer en la atención al paciente desde un punto de vista humano e integral: don Sisinio de Castro. Asistir a sus clases, y además tener el privilegio de hacer las prácticas con él, me hizo ver la Medicina de otra manera. No te das cuenta de hasta qué punto es reconocido hasta que no vas fuera de Salamanca y hablas de él.

“Es mucho más barato generar recursos en humanización que el mejor anticuerpo monoclonal”

Referentes que hacen cambiar la perspectiva.

En la facultad los dos fueron siempre mis referentes. Y el Dr. Juan Jesús Cruz marca la diferencia en lo que es mi carrera profesional, porque durante la residencia me permitió tener mucha libertad para ir creciendo en oncología y cuando yo me marché durante “un año en el exilio” a Ciudad Real, como yo lo llamo, siempre seguí en contacto con él y colaboré en sus proyectos. Ya de vuelta, el doctor Cruz siempre tuvo un una virtud: ser un elemento aglutinador, un líder innato -Salamanca en oncología es lo que es porque porque él la desarrolló-, pero aunque todo giraba en torno a él, me dio toda la libertad para crecer sin poner en ningún momento ningún cortafuegos y me dio el privilegio de que desarrollara aquí el área de cáncer de mama. Luego a nivel nacional, la incorporación a los grupos de investigación cooperativos para mí también fue fundamental, y ahí como referente mencionaría esencialmente al Dr. Miguel Martín, presidente del Grupo Español de Investigación en Cáncer de Mama, que también me permitió tener una visión mucho más integral de la enfermedad, entrar en ensayos clínicos y ser un elemento muy activo dentro de GEICAM. Y la Sociedad Española de Oncología Médica siempre me ha dado oportunidades para creer en la oncología como colectivo, no solo a nivel individual. Ser ahora presidente me está dando muchas satisfacciones, porque estoy intentando trabajar no solo para mis oncólogos de Salamanca, sino para un colectivo tan grande como de casi 2000 profesionales en todo el territorio.

Le parecerá increíble lo que se ha hecho en este tiempo en el hospital, ¿cómo definiría el cambio que se ha experimentado?

Cuando volví de Ciudad Real, fui el sexto adjunto del servicio y en este momento somos 15, más tres residentes por año y una Unidad de Investigación Clínica. Tenemos oncólogos especialistas en cada tipo de tumores, que nos hace técnicamente mejores, y trabajamos en comités multidisciplinares con el resto de especialistas en el hospital. Esto hace 30 años era impensable. Creo que buena parte del éxito que tiene el Servicio de Oncología de Salamanca se debe a su gran equipo humano, donde puede haber discrepancias, discusiones, diferentes formas de ver las cosas, pero siempre trabajando desde una perspectiva del beneficio global, no desde la individualidad, y viendo la oncología como una especialidad integradora.

¿Y qué necesita Salamanca para seguir avanzando en esta senda?

Mejorar en gestión y calidad. La oncología no solo son resultados en salud relacionados con cuántos pacientes tratas o qué lista de espera tienes, sino que también tenemos que valorar la calidad percibida por el paciente. Y también tenemos que ser referentes en humanización del Servicio de Oncología, que el paciente se sienta bien tratado y tenga sus tiempos de espera en áreas con más calidad. Es mucho más barato generar recursos en humanización que el mejor anticuerpo monoclonal, ahí solo hay que tener intención y buena capacidad de gestión. Yo le pediría a las administraciones generar calidad percibida por los pacientes y humanización en los procesos asistenciales y, por supuesto, mejorar en la medida de lo posible el acceso a la innovación terapéutica.

¿Cómo podemos humanizar más?

Empezando por creer en que trabajar en humanización y en gestión de calidad es tan importante como investigar en un laboratorio. Porque para el paciente lo es.