Juan José Cruz: «Me molestaría que nos acostumbráramos a ver el sufrimiento como algo normal»

“Es muy difícil ser oncólogo, a ciertas situaciones no se acostumbra uno nunca”

El Dr. Juan Jesús Cruz, jefe de Oncología del Hospital de Salamanca, anhela un verdadero centro asistencial universitario donde la docencia y la investigación estén igualmente integradas y donde el paciente tenga mayor confort y facilidades en las citaciones, sobre todo cuando se trata de personas que libran una batalla contra el cáncer

Como había soñado siempre su madre, Juan Jesús Cruz (Plasencia, 1951) se convirtió en médico, pero no en uno cualquiera, sino en uno de los primeros oncólogos médicos de España y responsable de que el Servicio de Oncología del Hospital de Salamanca sea a día de hoy de referencia regional, y, en muchos tratamientos, nacional e internacional. Incluso le dio a la orgullosa abuela otros dos médicos, sus hijos. Cree en la innova￾ción para curar el cáncer, sobre todo en ese “principio del fin” que supone la incipiente inmunoterapia, y no olvida ni por un momento las necesidades no clínicas de los pacientes: su confort y su aliento en el duro proceso de la enfermedad, pero también que se encuentren en las mejores condiciones para que, cuando llegue el momento, pasen con la mejor calidad de vida a la otra vida. Es esperanzado, cercano y constructivo en sus reivindicaciones; por eso pide un Servicio de Oncología con la plantilla, el horario y las condiciones suficientes para que se puedan integrar en un todo la asistencia, la docencia y la investigación y, además, con unas infraestructuras adecuadas, algo que, por desgracia, cree que tampoco habrá en el nuevo hospital, que nace tarde y nace mal.

El cáncer es una palabra que sigue dando mucho miedo, quizá porque sólo el 50-60% de los pacientes sobrevive, si hacemos una media entre todos los tipos de tumores. ¿En qué debemos invertir el tiempo y el dinero para que esa supervivencia aumente?

Es importante seguir hablando de una enfermedad que se ha considerado la plaga del siglo XX y, probablemente, también lo sea del XXI. El cáncer son distintas enfermedades, y cuando hablamos de supervivencia-pronóstico, hay algunas en las que hemos avanzado muchísimo –en estos momentos se pueden curar el 85-90% de los casos de cáncer de mama– y otras con una supervivencia mucho menor. Pero en todos los casos lo que podemos y debemos hacer es algo muy elemental y que no hacemos: prevención. Deberíamos insistir e invertir más en prevención. ¿Cómo es posible que no reaccionemos tras saber que el 30% de la mortalidad en cáncer es por el tabaco o que llevando una dieta correcta, haciendo ejercicio y teniendo prudencia con el alcohol disminuiríamos de una forma espectacular la incidencia de ciertos tipos de tumores? Si desde que salió el ‘Decálogo Europeo contra el Cáncer’ en 1988 hubiéramos hecho caso de lo que decía en torno a los cambios necesarios en nuestro estilo de vida, posiblemente la mortalidad por cáncer habría bajado más del 50%, y más del 50% es una burrada. De hecho, estaríamos disminuyendo la mortalidad global en un 90%, entre lo que curamos y los tumores que no se desarrolla-rían. Pero para convencer hay que estar convencido, sobre todo los sanitarios; los médicos, los enfermeros…, todos debemos tener de verdad el convencimiento de que el cáncer se puede evitar con hábitos de vida saludables, aunque haya casos en los que no sea así.

¿Prevención antes que investigación?

Es que la investigación también forma parte de la prevención, por ejemplo, para descubrir quiénes son los responsables de las alteraciones genéticas en los diferentes tipos de cánceres. Parece que en investigación pensamos siempre en laboratorios, moléculas o tratamientos, pero hay estudios en prevención primaria y en prevención secundaria que han posibilitado un diagnóstico molecular o por biopsia líquida que detecta un tumor cuando es microscópico. Los oncólogos médicos, evidentemente, incidimos más en los tratamientos, pero yo soy especialmente insistente con la prevención. Con todo, con la prevención, el diagnóstico precoz y el tratamiento, hemos pasado, sin exagerar, de curar un 40% de los cánceres en los años 90 a que ahora estemos por encima del 60%. Estamos bajando la mortalidad en torno al 1% cada año.

Aun así, por hablar de los datos más cercanos, hubo 17.421 nuevos casos de cáncer en Castilla y León con 7.483 fallecidos en 2018, y en Salamanca, 2.471 nuevos casos y 1.041 fallecidos. Mucho dolor… Imagino que no será fácil ser oncólogo.Es muy difícil ser oncólogo, muy difícil.

Mucha gente piensa que te acostumbras, pero yo creo que a ciertas situaciones no se acostumbra uno nunca. Además, me molestaría mucho que nos acostumbráramos a ver el proceso del sufrimiento o la muerte como algo normal. Siempre te tiene que doler, y si no te duele, malo. Yo soy muy sentimental, además.

También tenemos muchos motivos para la esperanza, con esa supervivencia que no para de aumentar, gracias, en parte a la innovación, como usted indicó en la conferencia inaugural del reciente Congreso del Cáncer. En concreto, a la medicina de precisión y la inmunoterapia, que van paralelas a las terapias más tradicionales. ¿En qué punto nos encontramos? ¿Qué hay que mejorar?

En innovación todavía hay que mejorar mucho, avanzar en el hallazgo de nuevos biomarcadores, saber a quién tenemos que tratar y cómo lo tenemos que tratar. Sobre todo, que seamos capaces de detectar la resistencia, y aquí la investigación tiene mucho que hacer para saber por qué y estudiar si podemos evitar estas recaídas con tratamientos combinados. Y también en este punto es muy importante la biopsia líquida, para que sea posible detectar una recaída de forma temprana, con pocas alteraciones moleculares que se puedan controlar mejor. Pero, posiblemente, la gran esperanza está en la inmunoterapia, porque si al cáncer le tenemos tanto pánico –aparte de por su gran mortalidad, que comparte con otras enfermedades– es quizá porque son nuestras propias células las que nos atacan. Es como una pesadilla, y con la inmunoterapia estamos logrando revertir esta situación, que nuestras mismas células acaben con las malignas. Estamos iniciando el principio del fin, y hay que seguir investigando en inmunoterapia, porque ya se han logrado resultados espectaculares y sólo han pasado cinco o seis años desde que se empezó a investigar en esta innovación. En ciertos tumores, como en melanoma metastásico, se ha logrado que los pacientes estén vivos y presuntamente curados en un 30%; y en cáncer de pulmón metastásico, donde se puede compaginar inmunoterapia con quimioterapia, la media￾na de supervivencia está en 24 o 30 meses, cuando hace solo cinco años era de 13 meses. Estamos empezando algo importante, que no sabemos dónde llegará, pero yo tengo mucha esperanza en que nos cambie totalmente el panorama actual.

¿Qué cánceres están más cerca de curarse?

Se va a curar el cáncer, y en estos momentos ya hay muchos con una curación cercana al 90%, como el de mama, donde también hay pacientes con metástasis que viven diez años con perfecta calidad de vida. Los avances ahí han sido enormes. También en cáncer de colon, otro de los más frecuentes, y que gracias al diagnóstico precoz y los tratamientos actuales debe ir en breve a un 85% de curación. Y si hiciéramos bien la prevención, esa prueba de sangre oculta en heces a la que solo se somete el 35% de la población de Salamanca, no es que lo curáramos, es que probablemente no lo tendríamos, porque en estos tumores sale primero un pólipo, que tarda diez años en volverse cancerígeno; si quitamos el pólipo a tiempo, no habría cáncer.

“El cáncer se va a curar, y en estos momentos ya hay algunos, como el de mama, con una curación del 90%”

Pero si las cartas para recomendar el cribado de cáncer de colon se envían a partir de los 50 años…

Y solo el 35% de la población diana lo hace. Por eso digo que para convencer hay que estar convencido. A día de hoy, el cáncer de colon es el más frecuente en España, y podemos casi evitarlo por completo si hacemos el cribado. Hace falta mucha educación sanitaria.

Preocupa mucho pensar que la mitad de los cánceres se pueden prevenir y, sin embargo, no avanzamos en ese ámbito. Han vuelto a aumentar el tabaquismo, la obesidad, el sedentarismo, la mala alimentación… ¿Qué estamos haciendo mal? ¿Hay otra forma de llegar a la población?

Si dejamos de fumar y si hacemos dieta para mantenernos en el peso ideal, solo con esas dos cosas, rebajaríamos el cáncer en un 50%, porque no aparecerían muchos tumores. Hay que invertir en educación sanitaria y hay que ‘marear’ en las campañas de prevención secundaria, en el diagnóstico precoz. Es necesario llegar por lo menos al 70% de la población en programas de cribado, que es cuando un ‘screening’ de verdad funciona.

Las terapias innovadoras, según aseguró también en la mencionada conferencia, llegan tarde a España y lo hacen de forma desigual entre CCAA, pero también entre hospitales, algo que suena incluso a anticonstitucional, como tantas otras diferencias territoriales que vivimos en este país. Supongo que, ante dos problemas tan concretos, algo se deberá hacer.

Hay dos cosas diferentes. Cuando una medicación innovadora llega a Europa, la analiza la EMA y remite a la Comisión Europea un informe favorable o no, tras un análisis de los 18 mejores expertos, en teo￾ría, en ese tipo de cáncer. Basándose en la evidencia científica, aseguran si el fármaco es eficaz y si demuestra esta eficacia para lo que se ha diseñado, algunos en supervivencia global y otros en supervivencia de un tumor. Una vez que Europa autoriza la comercialización, llega a los diferentes países. Estos medicamentos ya se podrían recetar de forma privada, pero tienen un precio que es prácticamente imposible de asumir, excepto un 1 por 1.000 de la población que se lo podría permitir. Así que llegan al sistema público de salud, y para ello se tienen que ajustar los precios, negociar con la empresa farmacéutica, etc. Sin entrar en detalles, el problema es que, en ese proceso –desde que Europa lo aprueba hasta que hay precio de reembolso y se puede recetar– pasan entre 12 y 24 meses, dependiendo de la medicación que sea. Por ejemplo, en el caso de la inmunoterapia, que está rebajando la mortalidad de forma importante en algunos cánceres, es un tiempo que nos preocupa, y nos preocupa mucho. Luego, una vez que España aprueba el pre￾cio de reembolso, tiene que ir a las CCAA, que son las que pagan y tienen las competencias en Sanidad. En los 17 sistemas de salud, casi todos también tienen otra comisión que vuelve a evaluar, así que lo mínimo que puede pasar es que el proceso se retrase otro poquito; lo máximo, que haya más inconvenientes o restricciones que contribuyen a que exista esa inequidad en España. Pero luego tenemos el tercer problema: los fármacos aprobados por la EMA de gran impacto que, de forma excepcional, se pueden solicitar antes de que haya precio. Y aquí es donde ocurre algo totalmente desigual: en unas comunidades, estos fármacos no se pueden recetar nunca hasta que no haya precio, pero en otras sí; y dentro de la misma región, hay hospitales que lo utilizan y hospitales que no. En el primer grupo, cuando ya hay precio de referencia suele haber homogeneidad, pero en el segundo, cuando el medicamento todavía está en el limbo, existe una desigualdad enorme entre comunidades y entre hospitales… Es algo que nos preocupa de forma importantísima.

¿Qué se puede hacer?

En el grupo de Castilla y León vamos a hacer una propuesta a la consejera de Sanidad, Verónica Casado, que se ha mostrado muy receptiva, para que, en relación a estos fármacos, cuando los apruebe la EMA seamos los oncólogos quienes digamos si urgen o no urgen, los que necesitamos ya o los que podemos esperar a precio de reembolso. La idea es que la decisión política tenga en cuenta la opinión de los expertos, que sirva para toda la Comunidad y que llegue en un tiempo menor.

Pero así se solucionaría el problema en esta Comunidad…

Es que es el sistema es así: la Sanidad está transferida a las Comunidades Autónomas. Otro debate sería si debemos pensar en que ciertos servicios tendrían que ser nacionales. De hecho, la ley dice eso, que todos los españoles accedan a los medicamentos por igual. En países como Alemania, nada más aprobarse por la Agencia Europea del Medicamento un tratamiento, ya se puede recetar en el sistema de salud con el precio que establezca el laboratorio, y luego evalúan a los dos años. Si no se han alcanzado los resultados esperados, el laboratorio devuelve el dinero.

¿Por qué no copiamos este modelo?

Alemania es un país uniforme y, además, invierte en Sanidad casi el 13% de su PIB, y España el 8,87%.

Cuando los pacientes llegan a Oncología, el cáncer ya suele estar ahí, pero que llegue en estadios primarios depende en gran medida de la Atención Primaria, de esa puerta de entrada al sistema que ahora parece estar ‘haciendo aguas’ por todos los lados. ¿Se notan en el Servicio de Oncología esos problemas estructurales?

No, ni mucho menos. La Atención Primaria en este país está funcionando bien, ha mejorado mucho en los últimos 20-30 años y contamos con una gran formación de los médicos de Familia, además de ser una especialidad con mucho compromiso con el enfermo. Que tengamos problemas de sustituciones, jubilaciones y demás es otro debate, pero no se está diagnosticando más tarde, sino al revés, cada vez más temprano.

En el terreno de la Oncología, es también muy importante hablar del final de la vida. ¿Estamos preparados para asegurar una muerte digna en pacientes oncológicos? ¿Qué nos falta?

Los cuidados paliativos funcionan relativamente bien, aunque se necesitan más medios en el conjunto de la Sanidad. Las dos unidades domiciliarias de Paliativos tienen que cubrir toda la provincia y tienen que coordinarse con Primaria y, al final, lo que deberíamos es concienciarnos de que los paliativos son de todos, de que, cuando un paciente pasa a esa fase, todo el sistema debe seguir colaborando para darle atención; si no, sería necesario disponer de ocho o diez unidades de Cuidados Paliativos. No es lo mismo morir de una forma que de otra. Tenemos la oportunidad de que la gente muera confortable y sin sufrimiento.

Usted tiene especial ‘predilección’ por las necesidades no clínicas de los pacientes, incluso dirigió un estudio de la AECC y la ECO donde algunas conclusiones revelaban una percepción distinta entre los profesionales y los usuarios en torno a la enfermedad. No tenían información ni participaban en las decisiones sobre su tratamiento y no eran informados sobre el papel de las asociaciones.

Las necesidades no clínicas me preocupan mucho. Empezamos a determinarlas en aquel estudio, luego tuvimos que parar por diferentes circunstancias y ahora volveremos a retomarlo. Hay varias medidas que son muy elementales y no hacemos, por ejemplo, las citaciones. Tenemos que lograr que si yo cito al paciente para una revisión dentro de un año, salga del hospital con la fecha para el TAC, la analítica, la ecografía… Hay que caminar hacia una ‘ventanilla única’ de Oncología, donde el paciente, al salir de nuestra consulta, pueda entregar todo y que le den las siguientes citas. También es necesario que los profesionales sepamos transmitir que existe el apoyo de psicólogos y de trabajadores sociales. Seguramente necesitamos más infraestructura de este tipo en los hospitales públicos, pero al menos debemos difundir lo que sí ofrecen las asociaciones, porque es fundamental para los enfermos y sus familias que tengan aliento y también información sobre las prestaciones sociales que existen, a veces más de las que utilizamos.

“Tenemos que lograr que el paciente salga del hospital con la fecha de las próximas citas»

La falta de información es un gran enemigo para la vida en general y, en particular, para una situación de tanta vulnerabilidad…

Claro. Y luego está también la confortabilidad: que las salas de espera sean más cómodas, que sean anónimas, que no esté todo el mundo hacinado en una sala con sillas de plástico… Cosas que pa￾recen tonterías, pero que no lo son. Y no digo ya en el ingreso, que ni siquiera tengan una habitación individual. Hace cuatro años conseguimos ocho habitaciones individuales, porque antes solo teníamos dos. Aun así, yo siempre digo que debemos pensar en qué te gustaría que hicieran contigo en una situación así. Estamos en una segunda fase de ese estudio que mencionabas, en la que se tomará el pulso a la humanización del servicio de Oncología.

Afortunadamente, estamos hablando de un hospital de referencia, con un servicio que dispone de tratamientos punteros que aborda de manera multidisciplinar. Y, sin embargo, se ven algunas ‘sombras’. ¿Qué problemas amenazan a corto plazo para mantener o mejorar la calidad del servicio?

Los márgenes de mejora que tenemos pasan, fundamentalmente, por las infraestructuras. Estamos en un hospital viejo, sin espacio, que deberíamos mejorar tanto en hospital de día, como en consultas, como en planta, con más habitaciones individuales. Y algo también muy, muy importante es la necesidad de una mayor implicación en la investigación con ensayos clínicos. Los seguimos haciendo, pero muchas veces están soportados por recursos externos y por profesionales externos, cuando en un hospital de este nivel se debería apostar por los ensayos propios. Lo principal es la asistencia, y luego vienen la investigación y la docencia, de forma interrelacionada. Pero para eso, los profesionales necesitan mayor implicación, y eso se traduce en más personal, más horarios, más incentivos… Es muy difícil ver a 20 enfermos todos los días y luego, de forma voluntariosa, hacer investigación por la tarde y, además, impartir cuatro seminarios y dar clase.

¿Ser hospital de referencia no otorga entonces mayores recursos?

Los hospitales de este tipo que queremos que sean de referencia deben tener una estructura de plantilla que permita, evidentemente, ofrecer la mejor asistencia, pero también disponer de tiempo y motivación para la investigación y la docencia; que tengamos resultados y que seamos capaces de transferirlos. Disponer de los datos de todos los pacientes que han pasado por aquí, con sus historias informatizadas y la posibilidad de relacionar resultados ya sería una gran investigación y un gran avance. Echo de menos que se dote a los hospitales de un nivel suficiente para que, primando la asistencia, haya tiempo suficiente para desarrollar ensayos clínicos con resultados sobre nuestros pacientes; así tendríamos también acceso a la innovación de forma más temprana, probando los nuevos tratamientos incluso antes de que se autoricen por la EMA o por el Ministerio español. Estaríamos en fases mucho más tempranas, podríamos contribuir mucho más a la investigación y beneficiar a los pacientes.

¿Cuántos ensayos hay abiertos en este momento?

Unos 40, todos con financiación externa, pero hay hospitales que pueden tener más de 100. Hematología tiene muchos más que nosotros, con menos enfermos, con una gran dedicación y una infraestructura producto de su grandísimo trabajo. Son un ejemplo a seguir.

Entiendo que tampoco será fácil convivir con la espera de un nuevo hospital que ya parece ‘viejo’ antes de inaugurarse, porque su diseño es de hace casi 15 años. Que nace tarde es evidente, pero muchos de sus compañeros dicen, además, que nace mal.

Lo poco que he visto es que en hospitalización nace mal, con los mismos déficits que ahora: no hay suficientes habitaciones individuales, las habitaciones son pequeñas… Se diseñó en 2006, y en estos 15 años han ido surgiendo nuevas necesidades. En cuanto al Hospital de Día, lo mismo. Están previstos 24 sillones para Oncología y Hematología, cuando ahora ya disponemos de 27 ocupados y estamos mal. Palencia tiene 30 y León 50.

Resulta un poco increíble que llevemos esperando 20 años y el hospital nazca así…

El diseño inicial contemplaba un descenso de la hospitalización, y no ha sido así; también se utiliza cada vez más el Hospital de Día… Son detalles que van cambiando y no se han tenido en cuenta.

La docencia es también otro ámbito con muchas sombras. Usted mismo consideraba, durante un debate sobre los estudios de Medicina en el Colegio de Médicos, que cada vez hay menos profesores de referencia y más facultades de Medicina, con el resultado de estudios cada vez más empobrecidos. ¿Ha cambiado algo?

La situación no ha cambiado. La docencia de Medicina tenemos que enfocarla de manera distinta. En primer lugar, no podemos tener en España 110 universidades, no hay forma de que ninguna llegue a ningún sitio. ¿Por qué se han hecho tantas? Quizá porque así hay más posibilidades de que estudie todo el mundo y no se tengan que desplazar, pero eso es una falacia, porque el chaval que está en Plasencia, como fue mi caso, tiene cuatro facultades; su padre querrá que estudie en casa, porque le saldrá más económico que si viene a Salamanca. Ya le están empobreciendo entonces en sus perspectivas, cuando la realidad es que al sistema público le saldría más barato que hubiera menos universidades y que a este chaval se le pagara todo para estudiar en Salamanca, donde tiene 68 titulaciones para escoger.

“El nuevo hospital nace con los mismos déficits que ahora: falta de espacio y habitaciones individuales”

En segundo lugar, y en relación con la Medicina, desde hace muchos años, cuando se hizo la cesión de los hospitales universitarios a los distintos entes autonómicos de Sanidad, prima la asistencia, el número de enfermos que se vean, así que la mayoría de los profesores están implicados en eso y, de manera muy lateral, en la docencia. No se trata de que el profesional sanitario se dedique a dar clases, sino de integrar la asistencia y la docencia, que el hospital fuera realmente universitario, con un horario diferente, quizá, con más plantilla, y que existiera una verdadera correlación docente y asistencial. No puede ser que el jefe asistencial sea distinto del jefe docente, y así en muchas circunstancias. Luego hemos parcelado las disciplinas en muchísimas subespecialidades, algo que por un lado estaba bien, porque cada uno ofrece lo mejor de su especia-lidad, pero, por otro, habría que recapacitar sobre este asunto, porque tenemos más de 90 asignaturas, muchísimos profesores y pocas referencias. Insisto en caminar hacia un concepto de hospitales universitarios con asistencia, investigación y docencia, con la misma implicación. Un hospital universitario no puede disponer de las mismas plantillas y los mismos horarios que un hospital convencional.

Entiendo que una voz experimentada y documentada como la suya debería ser escuchada por quien corresponda, teniendo en cuenta que lleva más de 40 años al servicio de la Medicina. ¿Por qué decidió hacerse médico?

Mi madre, que siempre ha tenido muchísima influencia sobre mí. Es verdad que mi padre murió cuando yo tenía solo 18 años y, además, yo era el pequeño de dos hermanos, así que era ‘muy de mi madre’, que era maestra y sentía mucha devoción por los médicos y la medicina. Ponía como ejemplo a los médicos de toda la vida, y me inculcó esa admiración por ellos.

Empezó con la Medicina Interna para acabar siendo un referente en Oncología. Supongo que tuvo mucho que ver tu estancia en Milán con el Dr. Bonadonna…

Cuando acabé la residencia en Medicina Interna y defendí la tesis, los jefes de entonces, el profesor Portugal y el profesor Fermoso, decidieron que algunos deberíamos completar nuestra formación en el extranjero. Entonces yo tenía 28 años, y elegí el Instituto de Tumores de Milán, porque me parecía que esta especialidad, la Oncología, afectaba a todos los órganos y era la más internista de todas. Cuando volví, como yo había visto tumores en Italia, empecé a ver tumores también en el hospital de Salamanca. En España empezaba a surgir esta especialidad, y en 1984 conseguí el título de oncólogo médico, gracias a mi experiencia.

Fue de los primeros oncólogos de toda España.

Sí, de los primeros. Luego ya pusimos en marcha el servicio en el hospital de Salamanca el 15 de diciembre de 1984, justo ahora hace 35 años.

Estará muy satisfecho con ser un pionero en la Oncología española…

Sí, pero no porque sea pionero, sobre todo porque el desarrollo de esta especialidad ha logrado salvar la vida a muchas personas. En aquellos años no había referentes a los que acudir, y nosotros empezamos a serlo, a tener esa sensación de estar haciendo algo nuevo, de aportar un desarrollo, una investigación que no ha parado de crecer. Es la grata sensación de estar en la punta de la investigación, de la medicina en beneficio de los pacientes.

En dos años “me jubilan”, dice el Dr. Cruz, pero, a juzgar por la pasión que derrocha en su profesión –“soy médico, qué le voy a hacer”–, va a ser difícil que este oncólogo, premiado y reconocido, deje de lado a sus pacientes. Si no es con la asistencia, lo será con la investigación y con su apuesta por responder a las necesidades no clínicas de los pacientes. Y seguro que también lo veremos como profesor emérito. Eso sí, seguirá siendo, como ya lo es ahora, un abuelo practicante:

“Lo más bonito que le puede pasar a uno es ser abuelo; con los hijos piensas que tienes toda la vida por delante, pero con los nietos sientes que no quieres perderte ni un minuto de su infancia”.

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