OPINIÓN

El médico elegante / La violencia doméstica en la consulta de atención primaria

05/02/2005 EQUIPO EDICIÓN

El médico elegante

Preguntáronles en cierta ocasión a los escritores hispanohablantes Borges, García Márquez, Octavio Paz y al académico español Torcuato Luca de Tena cuáles eran las palabras más hermosas del idioma. Unos respondieron por el significado del concepto: arte, salud, amor, justicia, vida y otros por su belleza fonética: nenúfar, azul, melancolía, luz, miel, Andalucía. Yo añadiría frenesí y elegancia. Frenesí porque me da sensación de vértigo y cosquilleo en la nuca. Elegancia me suena a cisne, caballo español, perfume soberbio y señora estupenda. Para José Luis Arranz, cirujano plástico de pro, es la facultad de pasar por la vida como pisando sobre algodón, sin molestar. Tal vez una deformación profesional que denota sutileza y cuidado con lo humano, que no con lo humanista. Guzmán Tamame, amigo de mi infancia zamorana y ahora especialista de la senectud, aboga por el primum non nocere en cualquier momento y eventualidad de la vida.

Conozco al médico elegante. Le he visto en las películas del oeste americano, con maletín y bigotillo bajando de la calesa. Sacude el polvo de la levita negra y entra en una casa para aliviar el dolor. Fuma pipa sentado en mecedora hasta la salida del sol y espera. Impasible.

Reconozco al médico elegante en el médico militar que es más lo primero que lo segundo sin renunciar a su marcialidad. Sana al recluta y comparte con él rancho y confidencias.

En el consultorio del pueblo o en el hospital rezuma confianza. Es apoyo en la curación, compañía y consuelo del que padece. Es transparente, leal, sin recovecos. Le percibimos sin hacerse notar que está ahí.

El médico elegante es ecuánime, sencillo y asequible. No pierde la compostura ante los problemas personales ni los derivados de su profesión. Así le veo, y cada definición en la que me vuelco es más que una palabra bonita en el contexto, como al que quiero que me ayude en el problema.

 Puede ser también mujer. Desde que hay igualdad de oportunidades demuestran su valía por una perseverancia e intelecto más desarrollado que el nuestro en casi todo. En Béjar hay una callejuela llamada el balconcillo de la médica en honor a una galena que habitó en esa ciudad heroica y liberal. Es una calle distinta, y la elegancia estriba en la distinción.

El médico elegante no considera al enfermo sólo como un cliente al que hay que satisfacer en sus necesidades de salud. Camina despacio en el día a día, y en ocasiones llora con él.

Un día el médico dejó de ser mayestático y se hizo vulgar, mezquino y zafio. Se volvió intolerante, castrador de ilusiones, vociferante, falseador y avaro. Los que le admirábamos ya no quisimos parecernos a él porque había perdido su exquisitez. Se sintió muy solo y tuvo que reaccionar para recuperar su elegancia.

Se retiró en soledad al caer las primeras hojas. Meditó hierático, valoró inquieto, decidió agitado. Y estalló tras una reflexión obligada. Al llegar la primavera enterró sus mariposas negras, que fueron corroyéndose debajo de la tierra, y los sapos -antítesis del príncipe- quedaron secándose al sol, como los lagartos que el gallo de la veleta de Ferlosio clavó al tresbolillo en la pared encalada.

Compartió conocimientos y se alegró del éxito ajeno. No volvió a hacer grupos cerrados de falsa élite, no criticó por envidia profesional ni puso más zancadillas.

Tampoco tuvo necesidad de reciclarse respecto a su consideración hacia el paciente, porque nunca dejó de amarle.

Sé que el médico elegante está cerca.

¿No serás tú?

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Emilio Ramos Delgado.

Médico de Familia; Asociación Para la Defensa de la Salud Pública de Salamanca.

La violencia doméstica en la consulta de atención primaria

La violencia domestica (VD) comporta graves riesgos para la salud de las víctimas tanto en el ámbito físico como psicológico y el impacto emocional que genera esta situación es un factor de desequilibrio para la salud mental de la víctima y los convivientes”.

Esta es la reflexión que nos encontramos al consultar el Programa de Actividades de Prevención y Promoción de la Salud de la SemFYC. Ante un problema de consecuencias tan severas para los pacientes y que afecta a tantas/os de ellas (dos millones cien mil mujeres en situación objetiva de VD en la población española, según el Instituto de la Mujer), al médico de familia le surge de inmediato la necesidad de conocer lo que está en su mano para evitar la VD. Súmese al interés despertado en el sanitario la afirmación de la A.M.A.: “el médico puede ser la única persona fuera de la familia a la que la mujer pida ayuda; estos profesionales tienen una oportunidad única y la responsabilidad de intervenir”.

Como siempre, la herramienta principal del médico de familia es la palabra, la anamnesis, la historia clínica; preguntar al paciente por los problemas que le aquejan. Parece que los sanitarios preguntamos poco por la VD, que no buscamos este problema detalladamente por tener poco tiempo, miedo a abrir la caja de Pandora. Miedo… Parece que las víctimas de la VD no la denuncian por miedo a represalias, por la esperanza de que todo cambie, falta de apoyo familiar, miedo al fin…. En consecuencia el problema queda sin detectar.

Aunque no hay estudios en España que hayan sido evaluados y que hayan demostrado o negado la efectividad en la prevención primaria o secundaria de los malos tratos, es necesario indagar este aspecto en la consulta de Atención Primaria. La Canadian Task Force Preventive Health Care y la U.S. Preventive Services Task Force concluyen “que se puede recomendar a los médicos permanecer alerta en busca de los síntomas de maltrato e incluir algunas preguntas acerca de esa situación como parte de la historia rutinaria en pacientes adultos”.

Surge otra vez la duda, ¿a quién hacemos las preguntas?, ¿qué criterio seguimos para seleccionar a los pacientes?, lamentablemente no hay datos que nos orienten en la búsqueda de víctimas de VD, toda mujer que acude a consulta puede esconder, tras su sintomatología, una posible historia de maltrato que debe tenerse en cuenta para el diagnóstico diferencial.

Dado que las víctimas de la VD tienen mayor riesgo de padecer enfermedades crónicas, problemas psíquicos y peor salud auto percibida, serían las pacientes con estos problemas las que deberíamos priorizar para preguntarles.

Otros efectos de la VD sobre las víctimas son traumas sexuales, problemas físicos crónicos, depresión, intentos autolíticos, conductas adictivas, absentismo laboral, mayor frecuentación sanitaria. En resumen, debemos considerar población diana para preguntarles por la presencia de malos tratos aquellos pacientes hiperfrecuentadores de los sistemas de salud, en particular los que presenten síntomas psíquicos o físicos inexplicables con antecedentes de VD. Se presenta así un campo abierto a la investigación, conocer marcadores capaces de detectar con alta sensibilidad y especificidad los casos de VD, tanto de las víctimas como de los maltratadores.

Es posible detallar factores de riesgo de muerte por VD: llevar más de doce años casada, antecedentes de malos tratos o amenazas de muerte, abandono del presunto agresor tras larga convivencia, menos de nueve meses desde la separación de hecho.

Es extremadamente difícil identificar a los posibles maltratadores, aunque hay datos que pueden ayudar, como el carácter extremadamente celoso, posesivo, sin control de los impulsos, bebedor de alcohol en exceso, baja autoestima y principalmente tener antecedentes personales o familiares de malos tratos domésticos. En todo caso sólo el veinte por ciento de los maltratadores presentan trastornos mentales.

En forma de conclusión, remarcar la imperiosa necesidad de que los sanitarios de Atención Primaria de salud indaguemos sobre la presencia de VD, hacerlo en la consulta diaria en forma oportunista, identificando factores de riesgo de maltrato y preguntando a la supuesta víctima. Realizar una intervención en la que se ofrezca apoyo y consejo profesional. Ante la evidencia de VD se realizará un parte judicial y valoración de riesgo inmediato, actuando siempre en coordinación con pediatría y los servicios sociales. Valorar la necesidad de tratamiento psicológico para el agresor.

Para finalizar y como motivo de reflexión les dejo un dilema ético, ¿qué hacer si la víctima no quiere denunciar al agresor y nos consulta por malos tratos?