Dr. Miguel Cordero: “Evitar la sobrecarga de trabajo es lo más eficaz contra las infecciones hospitalarias”

El jefe de Enfermedades Infecciosas hasta su reciente jubilación, Miguel Cordero, asegura que no estamos preparados para combatir una epidemia, sobre todo por una ineficiente gestión del sistema de salud, que se sostiene gracias a los profesionales

Marcado para siempre por la epidemia de sida que sembró de muerte y desolación la ciudad de Salamanca, como muchas otras azotadas por la heroína en aquellos años 80, Miguel Cordero fue uno de los héroes que atacó esta enfermedad infecciosa, con “un gran coste personal y profesional”, eso sí; aunque esa entrega no sólo le ha dejado grandes amigos, también una experiencia y una fuerza inigualables que lo colocaron al frente de la Sección de Enfermedades Infecciosas del hospital. Y quizá también esa lucha por evitar a los parásitos que hacen tanto daño le lleva a tener muy claro que la prevención, la integración de los servicios sanitarios, el reconocimiento a los profesionales y la desfragmentación del sistema, todo ello en manos de una Administración que no siempre escucha, son fundamentales para asegurarnos un futuro seriamente amenazado. Ahora, “felizmente jubilado desde septiembre”, nos abre los ojos sobre estos problemas que azotan a la Sanidad española tras toda una vida al servicio de la Medicina y los pacientes.

Jefe de Enfermedades Infecciosas del hospital de Salamamca, profesor en Medicina y Fisioterapia e investigador del Centro de Enfermedades Tropicales de la Universidad de Salamanca (CIETUS)…

Todo eso dejado, es muerte súbita, no te dan opción de jubilarte un poquito, y eso que yo solicité la desvinculación docente asistencial, pero la comisión Universidad-Sacyl tuvo a bien denegármela.

¿Por qué? ¿Dónde está el sentido común para una Facultad donde faltan profesores y, además, formados y con experiencia?

Es difícilmente explicable, porque hay antecedentes, y en Valladolid se concede automáticamente. No hay lógica administrativa, y no se entiende muy bien por qué en unos casos sí y en otros no, a no ser que recurramos a la lógica de amigos, enemigos e indiferentes. Se cierra la puerta a esta parte de mi vida y tan feliz.

¿Es más una liberación o una primera losa?

Como todo este proceso de desvinculación, que al final se me denegó, ha sido largo, ya me había hecho a la idea. Todo el mundo me decía “sigue, Miguel”, pero yo no puedo estar al cien por cien, las capacidades no son las mismas. Sobre lo de la losa, me acuerdo de Humberto Pardal, cirujano que falleció recientemente, y una de las últimas veces que coincidimos era su cumpleaños, me invitó a tomar algo y yo le dije: “Enhorabuena, un año más”. Y me corrigió y me dijo: “¡Qué coño, uno menos!”.

¿Qué mensaje quiere trasladarle a sus compañeros del Colegio de Médicos durante su discurso en la fiesta del día 21 de junio?

Quiero hablar del optimismo desesperanzado, de las cosas que todavía tenemos que arreglar, fundamentalmente la lucha contra la discriminación, no sólo en el ámbito profesional, que también, sino hacia determinados grupos de pacientes.

¿Cuándo decide que va a ser médico, una de las profesiones más importantes de servicio público, junto a la de maestro o la de político, si se entendieran precisamente como dedicación a la sociedad?

Creo que has dado en la clave al hablar de esa vocación de servicio público, que debería estar presente en todos los profesionales de la Administración. A mí me preguntan los estudiantes qué van a hacer después del MIR, qué va a ser de su vida, y yo simplemente les cuento la mía: acabé la carrera y fui internista por pura casua￾lidad. En aquella época, 1975, pre muerte de Franco, el jefe del departamento donde estábamos haciendo la tesina decidió que éramos unos ‘rojos’ y que nos fuéramos; tuvimos que buscar otra cosa. Ya tenía novia y decidí presentarme al MIR de entonces en Salamanca; estuve en el Hospital Provincial dos meses y luego ya se inauguró el Clínico, y me encantó, aunque mi vocación no era la Medicina clínica, sino la investigación. Lo pongo como ejemplo de que hagas lo que hagas, si te metes de lleno, te va a gustar si tienes una vocación clara de médico.

¿Y su vocación era clarísima?

Yo sabía que iba a hacer Medicina o algo similar desde siempre; ya de muy pequeño me gustaban todas las cuestiones relacionadas con lo biológico, con el campo, donde sigo yendo a ver pájaroscuando me dejan los reúmas. Quería esa rama biológica, sin definir muy bien qué, excepto Veterinaria, porque mi padre me dijo, y me quito el sombrero por ello, “si haces Veterinaria serás siempre el hijo de Cordero, te recomiendo que no lo hagas”. Mi padre era entonces una figura muy importante en la Veterinaria española y en el área de Parasitología. A su maestría de vida debo el sentimiento de lo que es el servicio público, el imperativo ético de la honestidad aunque en ocasiones no te beneficie o hasta te perjudique. Vine de León al colegio Fray Luis y aquí sigo.

¿Por qué en Salamanca?

En 1969 se abrió la Facultad de Medicina en Oviedo, donde estaba adscrita León, pero se abrió sin edificio, ni profesorado, ni nada, así que mi padre, que tenía amigos y relaciones profesionales con Salamanca, me trajo aquí. En el primer choque con la Universidad me llevé una imagen deplorable frente al Bachillerato que había hecho en el Padre Isla de León, donde tuve un profesorado mara￾villoso y hacíamos más prácticas, lo que por otra parte es normal, porque en primero éramos muchos cientos de alumnos. Tuve la sensación de decir: si la Universidad es esto, madre mía…

Luego todo se va puliendo y conoces a tus primeros maestros, esos que quedan para toda la vida, y casi sin pensarlo, llegan 42 años como internista en el hospital de Salamanca.

Sí, conoces maestros como Sisinio de Castro, que realmente me impactó; era impresionante, la calidad de su docencia, su cercanía con los alumnos, su bonhomía, la afabilidad, una figura señera. O el profesor Letona, que nos desveló los misterios de la práctica clínica y nos mostró el camino de la buena praxis. En 1975 entro en el hospital de Salamanca, y a partir de ese año frontera empieza a haber paro en Medicina. Es una de las discusiones eternas cada vez que salen nuevas facultades; los recursos asistenciales se pueden aprovechar mejor para la docencia, pero crear nuevas fábricas de licenciados no tiene sentido. Yo saqué la plaza, es la oposición más dura que he tenido, mucho más que toda la Universidad.

A veces los pacientes se preguntan para qué sirve un internista, y eso que atienden al 20% de las personas que ingresan en un hospital…

El vínculo entre las distintas especialidades es la Medicina Interna, y aprovecharla mejor como recurso aumenta la eficiencia. Las interconsultas a Cardiología o Nefrología la mayoría de las veces se gestionan por un internista con una visión de conjunto, que no tiene por qué saber cómo se hace una endoscopia o una ecoendoscopia, pero sí sabe cuándo están indicadas. Delimitar bien esas indicaciones midiendo costes y productividad es fundamental.

“Medicina Interna es la especialidad más rentable del sistema y debemos gestionar bien los recursos”

La Medicina Interna es la especialidad más rentable, sin ninguna duda, y es nuestro deber ético administrar bien los recursos.

¿Se ha demostrado esa mejora en la gestión en Salamanca?

Por fortuna, cada vez somos más longevos, las personas mayores no suelen tener una sola patología, y aquí la función del médico internista es imprescindible. En nuestro hospital, por ejemplo, ya hay un par de internistas que visitan todas las plantas quirúrgicas, y eso mejora muchísimo el rendimiento, las estancias, la comor-bilidad, la resolución de problemas que a veces no son complejos, pero que acaban afectando de forma grave a los pacientes. Soy un defensor a ultranza de la Medicina Interna como especialidad guía fundamental en la atención de los pacientes y en la eficiencia.

¿Podría llegar también la especialidad de Infecciosas?

En la mayoría los países de la UE se reconoce como especialidad, y en Estados Unidos y Canadá también; aquí parecía que iba a ser aprobada, junto con Urgencias, por ejemplo, pero sigue en el cajón de la toma de decisiones. Cierto grado de especialización siempre hay dentro de los internistas, a algunos les gustan las enfermedades autoinmunes, a otros más el riesgo cardiovascular, cada uno tiene su vocación en este campo. En el caso de las Infecciosas, el origen histórico es clarísimo, y es la aparición de la epidemia de sida. De repente hay un montón de pacientes que nadie quiere ver, que además son problemáticos desde el punto de vista social, porque coincide con la epidemia de heroína, y esto hace que los profesionales que nos dedicamos entonces a ver a estos pacientes, más o menos rechazados, conflictivos y de grupos discriminados, afrontáramos muchos retos y que la mayoría de las unidades o secciones que existen en los hospitales se crearan entonces.

¿Como respuesta a una necesidad o por rechazo a estos pacientes?

Lo que ocurrió con los enfermos de sida en los años 80 es una muestra de lo que decía antes de la lucha contra la discriminación, y aunque nuestro código deontológico lo pone clarísimo, ese rechazo existió. Yo me acuerdo, por ejemplo, de que en los volantes de análisis de estos pacientes se ponía un círculo rojo bien grande, para decir ¡ojo!, que tiene sida, lo que es absurdo desde el punto de vista preventivo. ¿Y todos aquellos que están infectados y no lo saben? Es estúpido y, desde luego, estigmatizador.

¿Cómo se fue afrontando el problema en Salamanca?

Salamanca fue un desastre a nivel organizativo. Como existían tantos servicios de Medicina Interna, los compañeros que empezaron en aquel momento con estos pacientes, como Isabel Pastor, Aurelio Fuertes o Guillermo Luna, estaban en lugares distintos y las consultas se pasaban unas en un sitio y otras en otro. Al final, cuando ya me dediqué por completo a las enfermedades infecciosas, nos reíamos porque era la unidad de Uno, como su nombre indica. Después de muchas guerras, la sección se creó con personal adscrito en 1986, se incorporó mi gran compañera Alicia Iglesias, y aunque no es la unidad de VIH, en aquellos años fue la enfermedad con la mayor carga asistencial. Unos años terribles con un coste profesional y personal muy duro, una población muy joven y muy conflictiva, y morían uno, otro y otro. Inicialmente no sabíamos qué hacer, sólo mejorar un poco su calidad de vida, pero su último año eran seis meses de ingreso.

“Lo que ocurrió con los enfermos de sida en los años 80 fue una muestra clara de discriminación»

Esto, en cuanto al pronóstico vital de la enfermedad, pero además, la mayoría de los contagios, al contrario que en el resto de Europa o EEUU que eran por transmisión sexual, eran por heroína, lo que añadía conflictividad, porque los pacientes estaban con el ‘trapicheo’ dentro del hospital, palos, robos… Exigía mucha dedicación y tenía su tributo.

Hemos avanzado, pero sigue habiendo contagio de VIH…

Los que somos viejos en esto, antes de que hubiera tratamiento con antirretrovíricos, recordamos 1996 como un año mágico, con el Congreso en San Francisco primero, y luego el de Vancouver. Cuando nos dijeron que la carga vírica daba cero fue espectacular, porque los pacientes dejaron de morirse. Pero, ¿cuál era el mayor problema, y lo sigue siendo? Wl diagnóstico tardío. Primero, esto es muy malo para el paciente, porque la reconstitución de la inmunidad es tanto más probable cuanto más temprano es el tratamiento, pero es muy malo también para la salud pública, porque ese paciente ha estado transmitiendo. Desde hace unos años ya está en marcha desde la OMS un programa de detección temprana, porque está demostrado que si se cumpliera la fórmula del 90-90-90 se podría evitar la propagación del sida. Consiste en que el 90% de los infectados estén diagnosticados, el 90% de los infectados accedan al tratamiento con retrovirales y que el 90% de los tratados tengan una carga viral indetectable. Habría que pedirle la serología a todo el mundo por el hecho de estar vivo.

Lo mismo con la hepatitis, han sido años de lucha para que traten a los afectados…

Hay que gestionar el futuro, no el día a día; luego surgen el ébola o la gripe aviar y se monta una crisis de cuidado en el momento, luego todo se vuelve a quedar en nada. Igual que existen pruebas de estrés de la banca, pues aquí lo mismo, está todo escrito, pero lo tienes que tener previsto, luego tantas reuniones de crisis y portavoces para nada. En el caso de la hepatitis, llevamos años, junto con los compañeros de Farmacia, diciendo que esto iba a estallar, que teníamos muchos infectados en la provincia, que había que tratarlos, planificarlo… Nada. Y de repente llega la orden de Valladolid para hacerlo ya, y todavía preguntan qué me parece.

¿El papel de las plataformas ha sido fundamental?

Las plataformas son fundamentales; de hecho, algo que falta en el sistema de salud es el empoderamiento de los pacientes, y eso además facilita mucho la gestión y la eficiencia. Por ejemplo, desarrollar la educación diabetológica o los autocuidados del paciente asmático ahorra dinero y mejora su calidad de vida. En el caso de la hepatitis, discriminar a quiénes se trata y a quiénes nofue empezar otra guerra… Pero oiga, que hay que tratar a todo el mundo.Además, hay colectivos de muy alto riesgo, y nosotros ahí hemos tenido problemas, incluso de falta de deontología profesional y ética de nuestras autoridades sanitarias, por ejemplo, con los presos.Desde que se abrió la cárcel de Topas hemos ido allí a pasar consulta y ya vimos que la hepatitis tenía mucha prevalencia, había mucho contagio y los afectados no se trataban.Hasta tengo un escrito de nuestras autoridades sanitarias que dice que no ponga tratamiento a los presos hasta que no haya un acuerdo entre el Ministerio del Interior y Sacyl; pero yo se lo tengo que poner, deniégueselo usted si quiere. A día de hoy ya los están tratando, pero ha costado Dios y ayuda.

“Hay que gestionar el futuro, no sólo el día a día; luego llega el ébola y se monta una crisis de cuidado”

La falta de prevención es nuestro enemigo público número uno, y ahora también las bacterias multirresistentes…

También es una crónica anunciada. De repente adquiere proporciones alarmantes y ya hay que hacer algo. Llevamos muchísimos años diciendo que hay abuso de los antibióticos, que las poblacio￾nes bacterianas mutan, que esto es así desde siempre, que la penicilina dejó de ser eficaz contra los estafilococos en pocos años… Vamos a tener una mortalidad más grande que con el cáncer.

De hecho, mueren cada año 35.000 personas… Un reciente estudio de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas que ha analizado la mortalidad por estas bacterias en 82 hospitales de 15 comunidades durante una semana registró 903 pacientes con infección, de los que casi el 20% (177) fallecieron. Y el 40% de los pacientes ingresados en hospitales son tratados con antibióticos.

Sí, y no es que mueran por los gérmenes, pero éstos afectan a individuos especialmente frágiles. Está claro que es mucho más sencillo utilizar los recursos para una buena política de prescripción de antibióticos; se rentabiliza rápidamente. Nuestro programa PROA se proponía como ejemplo de micro gestión eficiente, no piramidal, para hacer una prescripción correcta, pero la lentitud del elefante de la administración hace que hasta que no salta la alarma de la OMS y la Unión europea no reaccionan, y tienen la mesa llena de informes nuestros.

Pero lo lograron.

Sí, y eso que es una carga de trabajo tremenda, porque la infraestructura tecnológica de Sacyl es horrorosa; el ‘Jimena’ me envenena, como decimos en el hospital. Tenemos que recoger todos los datos de las cepas que se han aislado o los antibióticos dispensados, y aunque debería ser técnicamente muy sencillo, no lo es por la falta de medios. Cuando estuvo Gonzalo Varela como director médico pusimos en marcha el programa, y claro que funciona: el consumo de antibióticos de amplio espectro ha caído drásticamente, las estancias han disminuido, se ha acertado con el tipo de antibiótico, esto son criterios de calidad y no hemos inventado nada. La máxima de ponérselo a todo el mundo no vale; no sólo hay que seleccionar el tipo, sino la dosis y la duración, y no hacerlo es mala praxis, teniendo en cuenta, además, que nuestra magnífica Sanidad tiene un coste que va a ser inasumible, sin olvidar la iatrogenia. Los antibióticos, que generan morbilidad y costes, si no están indicados, eso es requetemala praxis.

Habrá que intensificar la investigación contra estas bacterias.

Cuando ya tenemos la infección sí, hay que investigar nuevos fármacos, pero es mucho más importante prevenir, investigar la colonización, y también, teniendo en cuenta que la mayoría de las infecciones son de gérmenes hospitalarios, hay que estudiar cómo evitar la contaminación. Es fundamental saber qué medidas de higiene son más eficaces frente a otras o, por ejemplo, tomar nota de un estudio que demostró que poniendo una auxiliar más en la UVI se evitaban muchas infecciones, porque si la misma perso￾na tiene que atender a más de un paciente, en algún momento se rompe la cadena de prevención. No teniendo sobrecarga de trabajo es mucho más fácil y rentable evitar una infección en la UVI, se paga ese puesto de trabajo y dos más.

¿Y qué ocurre con el ébola, que parece que vuelve?

No se fue nunca. Es verdad que causaba epidemias muy controladas geográficamente, aunque con una mortalidad tremebunda; hasta que la última epidemia africana saltó y la expansión fue amplísima, con todo el pánico que eso genera. Hay que tener la preparación para poder afrontar ésta o cualquier otra; la gripe en algún momento nos va a dar muchos problemas, siempre ha habido pandemias de gripe en la historia, o el zika, o el dengue, es decir, la infraestructura hay que tenerla. Es insistir en que la administración va con el día a día, no tiene planificación de futuro, y no es futuro sólo, sino que una epidemia puede ocurrir en cualquier momento. Si cada vez que pasa parece que tenemos que inventar la pólvora otra vez, es que no lo hemos hecho bien.

¿Y si alguien entrara con ébola en el hospital de Salamanca?

En todo el tiempo que yo llevo trabajando ahí, que es justo desde que se abrió, no he visto todavía ningún simulacro de incendio. ¿Y si un día lo hay? Pues si alguien entra con ébola igual: hay carteli￾tos, pero no estamos preparados. Cuando llegó el ébola a España había reuniones de 30 personas todo el tiempo para decirnos que si el traje tiene que tener este color o el otro; vamos a ver, esto ya lo saben los bomberos y los militares preparados para la guerra biológica, no hay que inventar nada. Viene a cuento una frase que me encanta de Groucho Marx y que define perfectamente essituaciones: “Es preferible parecer tonto con la boca cerrada que abrirla y despejar todas las dudas”. Tenemos de todo, pero no estamos preparados, es una cuestión de reactualizar cada poco y de entrenamiento, por no hablar de cuestiones básicas de infraestructura producto de la desorganización territorial que impone la administración, con los 17 reinos de taifas que son las autonomías, más luego cada provincia.

¿Avanzaremos algo con el nuevo hospital?

A mí me va a tocar en todo caso de paciente, y la verdad es que no he estado muy metido en el diseño, pero muchos de los retrasos que acumula creo que dependen de la ubicación, que no es la idónea, empezando por los accesos. Favorece la cercanía al campus universitario, pero hombre, los estudiantes van a los hospitales, no hay que llevar los hospitales a los campus.

El número de médicos vinculados ha caído un 80%.

Ya que soy médico infectólogo, diría que el parasitismo es la tónica dominante en la Facultad de Medicina. La mayor carga la tienen los asociados honoríficos, es decir, sanitarios que trabajan en el hospital y en Atención Primaria, médicos, enfermeras, fisioterapeutas, que no tienen más que un papelín, pero que no supone mérito. La docencia se fundamenta en una plantilla ajena a la Universidad asumida por sanitarios voluntarios y vocacionales, es rarísimo que alguien se niegue, pero ni agradecido ni pagado.

Entonces es normal que cada vez haya menos.

La gestión profesional en el ámbito sanitario es penosa, a pesar de que los trabajadores tienen el peso para explicar el buen funcionamiento de nuestro sistema de salud. Hace poco nos juntamos algunos de los internistas jubilados y hablábamos de cómo hace diez o quince años todo el mundo quería seguir a partir de los 65 años, y ahora mismo todos, incluidos enfermeras o celadores, están buscando las vueltas para irse. ¿Qué gestión del capital humano se ha hecho para conseguir esto? La profesionalidad y la vocación son un intangible que mantiene el sistema, porque la microgestión de personal es inexistente y son los que más han sufrido los recortes presupuestarios. Al final la Facultadse cerrará porque se queda sin profesorado, no sólo por los médicos, tampoco se cubrirán las plazas docentes que no son vinculables; son como dos trenes avanzando en paralelo que no pueden ir por el mismo raíl, y eso también es déficit de gestión.

Falta de prevención, déficit en la gestión, mala política de personal… Los profesionales, están avisando de que con este panorama el sistema será insostenible, e incluso ofrecen alternativas, como la telemedicina, en el caso de una población envejecida y pluripatológica.

Hace 15 años, un grupo de internistas hizo un proyecto de hospitalización a domicilio que estará en algún cajón; todo está ya hecho y hay sitios donde funciona; pero la gestión es tan fragmentaria y tan incomunicada… también entre Primaria y Especializada. Te cuento un conflicto en el que tuvo que intervenir hasta el alcalde del pueblo: se trataba de una espondilitis infecciosa y necesitaba tratamiento intravenoso una vez al día, que perfectamente se podía poner a domicilio, pero en el centro de salud no se hacían cargo y tuvo que ordenarlo la gerente de Salud. Con el envejecimiento de la población, habrá más aumento de las dependencias, todos los abuelos tienen algún grado, y si no se integra lo sociosanitario, vamos mal, como vasos incomunicados e incomunicantes. Incluso midiéndolo en dinero, se trata de un mal uso de los recursos.

“La gestión y el trato a los profesionales en el ámbito sanitario son penosos”

¿Estamos entonces tan mal como dicen las Plataformas por la Sanidad Pública o tan bien como dice el consejero, si nos comparamos con otros lugares de España?

Las plataformas son grupos de presión, son lícitas y necesarias, pero también tienen que confesar sus fuentes de financiación, por ejemplo la industria. He visto pacientes que me pedían el tratamiento y no tenían hepatitis C. Sobre lo del consejero, “si me miro soy un pecador y si me comparo soy un santo”, como diría San Agustín; pero la realidad es que un peso importante de estos buenos resultados que se ofrecen sobre la Sanidad en Castilla y León se debe a la profesionalidad de los sanitarios y a su carácter vocacional, y esto no se paga con dinero. Además, comparando nuestra perspectiva histórica, el sistema funciona bien. Otra cosa es el aumento de las expectativas. Hemos adquirido derechos que nos creemos que son desde siempre, y a veces vienen los pacientes diciendo lo que tienes que hacer. “Pues si me duele la rodilla, que me hagan una resonancia”, y no es así.

¿Hace falta mucha educación al respecto?

El necesario empoderamiento del paciente pasa precisamente por la educación y el autocontrol, no vale el que a mí me hagan o el que a mí me pongan. Porque no todo es necesario, el no hacer a veces es muy saludable; no olvidemos la carga tremenda de la iatrogenia, que ha ocurrido incluso con la propia hepatitis C. En Egipto, hay una prevalencia de la enfermedad desmesurada, que afecta al 40% de la población mayor de 20 años debido a una campaña que hubo en los años 60 para intentar combatir una infección endémica con un helminto. Con el fin de erradicar el esquistosoma, había que pinchar un fármaco y se ponían lotes enteros con la misma aguja. Toda la carga de hepatitis C que tiene Egipto se debe a una intervención sanitaria que encima no funcionó. En definitiva, si el sistema sanitario funciona bien, es merced a la profesionalidad de los sanitarios, porque la gestión es manifiestamente mejorable, hay que acabar con la fragmentación, porque lleva a la pérdida de eficiencia y eficacia.

El decálogo

Deja una respuesta

Tu dirección de correo electrónico no será publicada. Los campos obligatorios están marcados con *

Este sitio usa Akismet para reducir el spam. Aprende cómo se procesan los datos de tus comentarios.