Dr. Luis Gacía Ortiz: “Estamos volviendo a centrar la Atención Primaria en resolver la urgencia, como en los ambulatorios antes de la reforma”

El Dr. Luis García Ortiz, médico de Familia, profesor asociado de la USAL y coordinador de la Unidad de Investigación de La Alamedilla –integrada en las RETICS del Instituto de Salud Carlos III y en el IBSAL–, vivió el nacimiento del actual sistema sanitario, un modelo que considera “un poco estancado” y sobre el que teme su “deterioro”

Podía haber sido veterinario o matemático, pero eligió la Medicina, la profesión de su abuelo. Podía haber sido Reumatólogo, pero se quedó con la Medicina de Familia, porque quiso participar en el reto de desarrollar la especialidad tal y como hoy la conocemos, aunque ahora observe con preocupación la posibilidad de que la falta de medios y de planificación conviertan de nuevo la Atención Primaria en lo que fue antes de la reforma sanitaria que la colocó en el centro del sistema. La trayectoria del Dr. Luis García Ortiz está sujeta por tres pilares que le satisfacen, cada uno a su manera: la asistencia, la docencia y la ciencia, cuyo ‘gusanillo’ le picó en su etapa MIR, inoculándole un delicioso ‘veneno’ que le ha llevado a dirigir una de las Unidades de Investigación de Atención Primaria más reconocidas del país.

¿Por qué decidió ser médico?

Por los azares de la vida. Mi abuelo era médico y mi padre, veterinario. Me gustaban las dos cosas, y también las matemáticas, pero al final dudé entre irme a León a estudiar Veterinaria o quedarme en Salamanca a hacer Medicina. Por diferentes circunstancias, opté por esto.

Y dentro de la Medicina, por la de Familia…

Cuando acabé la carrera y empecé la etapa MIR, a principios de la década de los 80, comenzaba a desarrollarse el sistema sanitario español actual con la Ley General de Sanidad, y la Medicina de Familia me pareció interesante, porque podía ser uno de los motores del nuevo modelo sanitario. Parecía que iba a desempeñar un papel central dentro del sistema, y proponía una visión global del paciente y de la asistencia que consideré un reto interesante.

Vivió los inicios del sistema sanitario español tal y como hoy lo conocemos, que está reconocido como uno de los mejores del mundo. ¿Diría que en estas tres décadas ha evolucionado a mejor o a peor?

El sistema sanitario español arrancó muy fuerte, con muchas ganas y mucha ilusión. Al principio nos basamos un poco en el sistema inglés, pero yo creo que lo superamos con creces, porque el diseño establecido en la Ley General de Sanidad está bastante bien y todas las partes pusieron mucho empeño en su desarrollo, tanto la administración, que creo que tenía claro lo que quería, como los profesionales, que lo vimos como un reto y pusimos muchas ganas para sacarlo adelante.

¿Entonces no se trata sólo de un problema de recursos?

Existe un problema importante de recursos, pero también de tener claro hacia dónde quiere ir el sistema sanitario.

En su opinión, ¿qué le falta al modelo de Atención Primaria para que pueda responder a las necesidades actuales de una población que no es la misma que la de hace más de 30 años?

Yo creo que la Atención Primaria se ha ido distorsionando. Era un sistema basado en el seguimiento prolongado de la población, en dedicar un tiempo, no sólo a actividades de curación, sino también de promoción de la salud y de prevención. Eso ha ido complicándose mucho. Por una parte, porque al reducir recursos, el sistema se ha visto sobrecargado. La población ha envejecido, y necesita más atención; si antes era suficiente un médico para 2.000 habitantes, ahora ya no lo es. Por otro lado, se ha incrementado la cartera de servicios. Creo que actualmente la Atención Primaria se está centrando mucho en resolver la urgencia, y no a planificar para proporcionar una atención continuada, que es lo que posiblemente mejore la salud de la población y haga que esté mejor atendida, e incluso que los recursos se gestionen mucho mejor.

Hace no muchos años, uno llamaba al centro de salud y ese mismo día, o al día siguiente, tenía consulta con su médico de Familia. Ahora existen demoras que superan la semana. ¿Qué está ocurriendo?

Luis García Ortiz

Tampoco ha ido muy bien la política de personal, y ya estamos notándolo: aunque haya dinero para contratar, no hay profesionales para poder contratarlos.

Un problema serio que no se cansa de recordar el Colegio de Médicos, desde donde se advierte que el 40% de la plantilla de médicos de Atención Primaria en Salamanca se va a jubilar en este lustro y no hay ‘repuesto’ suficiente…

Exacto, y no se está planificando cómo solucionar eso. Es algo que vemos con mucha preocupación, porque cada vez es más complicado trabajar. Antes, en la época de verano, por ejemplo, bajaba un poco la demanda asistencial y podías dedicarte a resolver otros problemas o a centrarte un poco más en la investigación; ahora el verano es una época de locos, porque los profesionales tienen que irse de vacaciones y para los que se quedan no es lo mismo atender una consulta que atender dos o tres. Da la sensación de que estamos ‘apagando fuegos’ constantemente.

¿Cómo lleva este ritmo asistencial frenético un médico que también dedica buena parte de su tiempo a investigar?

A temporadas bien y a temporadas un poco peor. Existe un programa de intensificación para la investigación que es lo que nos está sirviendo de ayuda para poder disponer de cierto margen, aunque a esto de la investigación le dedicas mucho tiempo para poder ir sacando proyectos adelante: unas horas por la mañana, las tardes, los fines de semana… Son proyectos que se acaban, y si llega el plazo tienes que conseguir sacar el tiempo de donde sea. Para trabajar con un poco más de calma necesitamos los programas de intensificación para investigadores. Inicialmente eran buenos los que ofrecía el Instituto de Salud Carlos III; eran competitivos, pero teníamos acceso. Ahora es más complicado, porque los han limitado a personas con proyectos europeos, y entrar en esa liga es complicado. Actualmente estamos accediendo a los de la Junta de Castilla y León, pero también tenemos algunos problemas, porque si un año accedemos a una intensificación, nos incompatibiliza al siguiente y no la podemos conseguir. Actualmente el IBSAL también tiene un programa de ayudas más modestas, así que entre unas y otras…

“Me da la sensación de que en Atención Primaria estamos ‘apagando fuegos’ constantemente”

Por sus palabras, da la sensación de que van ‘sobreviviendo’. ¿No existe una apuesta decidida por fomentar la investigación en el ámbito de Atención Primaria?

No, no. Además, siempre estás con miedo de implicarte en proyectos importantes, porque no sabes el tiempo que vas a tener para desarrollarlos. Surge un proyecto ambicioso y te preguntas: “¿Cómo me meto en esto si a lo mejor el año que viene no tengo ni un minuto para poder dedicárselo?”. Tampoco existe una financiación fija para la Unidad de Investigación, así que vamos compitiendo en las convocatorias para poder conseguir dinero para la investigación y para pagar los sueldos de las personas que tenemos contratadas, que ahora son cinco…

Aun así, la producción científica de la Unidad es amplísima y de gran relevancia. ¿Se logra a base de esfuerzo personal?

De esfuerzo del equipo; tenemos gente con muchas ganas de trabajar. Hemos ido estableciendo alianzas con otros grupos y entidades, que es algo muy importante, vamos apoyándonos unos a otros y la verdad es que estamos consiguiendo buenos proyectos, publicándolos bien, logrando registros de propiedad intelectual… Nos supone esfuerzo, pero creo que el resultado es bastante bueno en general.

Como médico de Familia, ¿cuándo nació su inquietud por investigar?

En mi época como MIR. Fueron unos años muy productivos, en los que aprendí muchas cosas, y una de ellas fue abrirme al campo de la investigación. Entonces empecé a interesarme por aprender epidemiología, estadística… Y acabé estudiando una diplomatura de posgrado en la Universidad Autónoma de Barcelona por correspondencia.

Aunque la Unidad de Investigación mantiene abiertas numerosas líneas de trabajo, algunas de las que han marcado su trayectoria son las centradas en la atención a personas dependientes y a sus cuidadores, los estilos de vida saludables y, sobre todo, los factores de riesgo cardiovascular, una línea que ha generado excelentes resultados. Han llegado incluso a desarrollar calculadoras de riesgo…

Bueno, no hemos inventado la calculadora; hemos contribuido a desarrollar el ‘software’ de una de las calculadores del estudio de Framingham. Y uno de los proyectos en los que hemos participado últimamente, el Estudio MARK, ha sido para intentar modificar la calculadora del Estudio REGICOR aplicando otras variables de envejecimiento arterial. Hay proyectos que diseñamos nosotros y en los que contamos con personas que colaboran desde diferentes partes de España, por ejemplo, el EVIDENT o los que realizamos en actividad física y cuidadores, y otros en los que colaboramos, como el REGICOR, de Gerona, o los que impulsa un grupo de investigación de Málaga que desarrolla una calculadora para predecir la aparición de futu￾ros episodios de depresión, ansiedad o problemas con el alcohol.

El proyecto EVIDENT, iniciado hace años, ha permitido diseñar una ‘app’ que busca ayudar a los ciudadanos a adoptar hábitos de vida adecuados para mejorar su salud. Actualmente, la Unidad se encuentra inmersa en el EVIDENT III, centrado en la evaluación de un ‘software’ para perder peso a través de dispositivos móviles y pulseras electrónicas. ¿En qué punto se encuentra esta línea?

Creo que en Salamanca terminaremos de incluir a los 250 participantes que nos corresponden a finales de enero. El proceso de seguimiento dura un año, con una media de tres visitas: una inicial, otra intermedia y otra final. Hay personas que ya han acabado y otras están en la mitad. En el conjunto de los centros, calculo que alrededor de Semana Santa habrán terminado los 800 participantes que queríamos incorporar en diferentes puntos del país.

¿Cuál es la sensación respecto a lo observado hasta ahora?

En general es buena, sobre todo en relación a la pérdida de peso. El EVIDENT II lo hicimos en población general, que quizás estaba menos motivada para cambiar sus hábitos, por lo que mejoraron en algunos aspectos, sobre todo en actividad física y alimentación, pero los resultados no fueron muy espectaculares, salvo en determinados grupos o sectores. El EVIDENT III va más dirigido a personas sedentarias y que presentan sobrepeso. Posiblemente, el estudio esté más enfocado y ese grupo esté más motivado. Con todo, nos vamos dando cuenta de que la misma ‘app’ no vale para todo el mundo; su eficacia depende del grupo de personas, de su motivación… Creo que a finales del próximo año podremos tener los resultados parciales.

En este momento dirige también un proyecto sobre micobiota intestinal y riesgo cardiovascular…

Se está observando que la microbiota tiene influencia en muchos aspectos del organismo, porque es donde se producen muchas de las enzimas, e incluso neurotransmisores que pensábamos que sólo tenían relación con el cerebro se producen básicamente en el intestino… En la microbiota existe una gran cantidad de bacterias con una actividad impresionante que están influyendo en el funcionamiento de diferentes partes del cuerpo y que guardan relación, no sólo con problemas digestivos, sino también neurológicos, músculo-esqueléticos… Además, se está observando cierta asociación con algunos problemas vasculares, aunque es algo que todavía no está muy desarrollado ni estudiado, y es a lo que nos vamos a dedicar ahora. Hemos establecido un acuerdo con investigadores del Centro del Cáncer y con otros grupos, incluso de Portugal.

¿Cómo surgió este proyecto?

Una médica portuguesa que estaba realizando un máster sobre riesgo cardiovascular vino a la Unidad de Investigación para un mes de estancia, y después quiso seguir con nosotros para hacer el doctorado. Barajando qué camino podíamos tomar para no dedicarnos a cosas que estaban ya agotadas, nos pareció un campo interesante. Hemos conseguido financiación de la Junta y arrancaremos en el primer trimestre. Actualmente se está afinando la técnica, porque también es nueva.

¿Cómo se va a desarrollar el proyecto con pacientes?

Por una parte, se evaluará su función vascular y, por otra, se recogerá una muestra de heces para analizar la microbiota, una labor de la que se encargará el grupo de Hematología. Básicamente, se trata de un estudio genético de las bacterias que hay en la microbiota. Existen diferentes patrones de familias de bacterias, y dentro de todo el abanico, queremos saber con qué grupos se produce mayor o menor relación respecto a la función vascular. Participarán personas sanas y otras que tengan alguna afectación arterial para comprobar si hay diferencias entre unos y otros.

Aunque por el momento se trata de una hipótesis de trabajo, ¿qué tipo de problemas vasculares pueden estar asociados a la microbiota intestinal?

Parece que existe cierta relación con lo que ahora se llama la disfunción endotelial, es decir, con que los vasos de las arterias envejezcan en unos casos un poco más rápido que otros, o incluso que no envejezcan.

El estudio de la microbiota intestinal confirma que las bacterias no siempre son nuestras ‘enemigas’…

También hay bacterias ‘amigas’ a las que necesitamos. Es cierto que se está abriendo un campo de estudio importante; posiblemente en muchos casos se estén dando palos de ciego hasta que podamos saber realmente cuánto influyen, porque la flora bacteriana también es muy dinámica…. En una segunda fase, la idea sería intervenir para intentar modificar la flora intestinal, orientándola hacia donde más nos pueda interesar, hacia situaciones más saludables.

“Los ambulatorios atendían a todo el mundo en el día, pero la asistencia era de una calidad pésima”

La Unidad de Investigación de La Alamedilla forma parte del IBSAL y es actualmente uno de los grupos de investigación en Atención Primaria más destacados del país… ¿Sienten que su labor está lo suficientemente reconocida?

La Red de Investigación de Atención Primaria está integrada por 12 grupos, uno de ellos, el nuestro, que yo creo que, dentro del rango, está dentro del 25% más potente ahora mismo. En general, sí nos sentimos reconocidos, pero muchas veces no basta con el reconocimiento verbal, sino que es necesario que se traduzca en que esta Unidad no dependa sólo de los proyectos que vamos consiguiendo cada año, sino que pueda disponer de algún tipo de financiación estable que al menos nos permita mantener su estructura básica.

¿Esta incertidumbre no resulta frustrante?

Resulta… delicada. A veces pienso que lo que hemos construido es como un castillo de naipes; fácilmente se cae una carta de abajo y se derrumba el castillo. Tengo a veces esa sensación.

Hay centros de investigación que tienen grandes edificios, pero buena parte de la Unidad de Investigación de Atención Primaria se encuentra en el sótano del centro de salud de La Alamedilla. ¿Qué necesidades tienen en este momento?

Necesitamos financiación y espacio físico. Aquí abajo las condiciones no son muy buenas ni las más cómodas para todos. También estaría muy bien, como ya he comentado, disponer de un presu￾puesto estable para no depender cada año de las becas y mantener lo fundamental: disponer de un tiempo mínimo para nosotros y pagar los sueldos de los enfermeros y psicólogos contratados.

¿Qué ‘pata’ de la Medicina es la que más te satisface en estos momentos: la investigación, la asistencia o la docencia?

Ahora mismo, yo creo que la investigación. Ha habido épocas en las que no. Durante muchos años me he dedicado al 100% a lo asistencial, y he estado muy bien, pero llega un momento en el que vas buscando algo complementario. En mi caso, por una parte tengo la docencia, como profesor asociado de la Universidad, y por otro, la investigación, que para mí es como una gran puerta que abres, un reto constante que me motiva mucho, porque vas conociendo grupos, otras formas de trabajar…

¿Cómo le gustaría que hablaran de usted sus pacientes?

Me gustaría creer que piensan que la consulta es un entorno amigable donde pueden venir a expresarme sus problemas con toda confianza y que yo intento resolverlos o, al menos, ‘orientarlos’. En general, mi relación con los pacientes es buena. He intentado crear un ambiente agradable, de confianza, y dedicarles el tiempo suficiente, dentro de lo posible.

¿Qué hace cuando alguien llega a la consulta porque necesita ser escuchado y no hay tiempo para eso?

Cuando es necesario y los problemas no son acuciantes, lo resolvemos alargando la consulta en el tiempo: en lugar de escuchar a la persona durante una hora, lo hago diez minutos durante cuatro o cinco días. Es la ventaja de la Atención Primaria con respecto al hospital, donde muchas veces, si vas a una consulta concreta y el problema no se soluciona, hasta dentro de un año o más no te pueden volver a ver. Aquí, las veces que hacen falta.

¿Por qué cree que actualmente la Medicina de Familia no resulta tan atractiva para los profesionales que deben elegir especialidad?

Por un lado, quizás porque durante la época de estudio conocen más el hospital que la Medicina de Familia. No obstante, quienes la conocen cuando vienen a hacer prácticas están muy contentos; las valoraciones que hacen sobre las rotaciones que realizan en los centros de salud son buenísimas, aunque lo cierto es que no todos llegan a los centros. Por otra parte, muchas veces las condiciones de trabajo que existen no ofrecen buenas perspectivas. Hay trabajo, pero no es de buena calidad. Un contrato para los fines de semana o para hacer guardias por aquí y por allá no es muy gratificante ni muy satisfactorio. Ese tipo de contratos que antes no existían, como los de médico de área, fueron un invento para solucionar un problema, un parche que está empezando a generar problemas. Como decía antes, estamos volviendo a basar la asistencia sanitaria en la urgencia. Eso pasaba en los ambulatorios, antes de la reforma sanitaria. Mientras hacía el servicio militar en Madrid también estuve trabajando por las tardes en ambulatorios. Aquello consistía en atender de forma muy rápida a cerca de 100 personas en dos horas y media, porque luego venía el siguiente médico y tenías que dejarle el sitio. Así que veías la situación aguda como podías…

Y ahora volvemos a escuchar que un médico de Familia llega a atender hasta 60 y 70 consultas diarias…

Una barbaridad. Verónica Casado, elegida como mejor médico de Familia del mundo por la WONCA World, cuenta que si tú vas al mecanico y te dice: “Deje aquí el coche, que en cinco minutos se lo arreglo”, te quedas con muchas dudas, y te preguntas: “¿Qué me va a arreglar este hombre en cinco minutos?”. Sin embargo, vas al médico y te dice: “En cinco minutos te soluciono tu problema”… Y nos quedamos tan contentos. Para todo hace falta un tiempo y un espacio, y muchas veces estamos creyéndonos que se puede trabajar sin tiempo. En relación a lo que preguntaba antes sobre las demoras, lo que estamos viviendo es una esquizofrenia: ¿vemos a todos los pacientes dedicándole tres minutos a cada uno o generamos lista de espera para poder dedicarles ocho o diez?

Pero entiendo que esa responsabilidad no es del médico, que debe poder dedicar a sus pacientes un tiempo razonable…

Claro, es de la organización del sistema. Hacen falta más médicos y hace falta reorganizar muchas cosas, porque de lo contrario volveremos a lo que pasaba con los ambulatorios: atendían a todo el mundo en el día, pero la atención era de una calidad pésima.

¿Cree necesario diseñar un nuevo modelo de Atención Primaria o, al menos, reformarlo?

Es preciso analizar cómo estamos, hacia dónde estamos yendo y qué medidas se pueden adoptar para que no siga empeorando y para intentar mejorarlo. Quizás hace falta reorientarlo. Llevamos un tiempo en el que vamos de mal en peor, y no estamos poniendo soluciones o no se perciben los resultados de las que se están intentando. No es fácil, porque existen muchos factores implicados, pero es una pena que estemos dejando que el sistema sanitario español se deteriore. El diseño era muy bueno, pero hace falta cuidarlo, mejorarlo y perfeccionarlo. Y para eso hace falta invertir.

A pesar de todo, los ciudadanos siguen valorando la calidad de la asistencia sanitaria, algo que se atribuye al compromiso de los profesionales, pero cada vez están más desmotivados y desilusionados. Llegará un momento en el que no puedan asumir todo el peso de la calidad asistencial. ¿Qué puede pasar entonces?

Es que no lo podemos asumir, porque no tenemos las herramientas para hacerlo. Podemos resolver una parte de los problemas, pero como profesionales no podemos absorberlos todos, porque se nos escapan de las manos. Yo espero que esto se encauce antes de que se hunda más.

Da la impresión de que los responsables sanitarios son demasiado cautos a la hora de adoptar medidas por miedo a los ‘costes’ políticos. ¿Confía en que alguien pueda llegar a ponerle el cascabel al gato?

No lo sé. Muchas veces pienso que trabajamos para calmar un poco el asunto, pero que no se toman acciones decididas. Está claro que a nadie le gusta decirle a la población de un pequeño municipio que se queda sin médico. Pero al lado tenemos a Portugal, que también se ha enfrentado a problemas similares que ha ido resolviendo, entre ellos, la escasez de médicos. Hace falta colocar a los profesionales donde está la población.

Fue el primer médico de Familia en ingresar en la Real Academia de Medicina de Salamanca. ¿Qué le supuso ese reconocimiento?

En la Academia de Medicina hay muchas especialidades representadas, pero como está vinculada a un entorno universitario y el médico de Familia ha ido llegando con retraso a la universidad, todavía existía ese déficit. Para mí fue una gran satisfacción, pero lo que más me alegró es que se abría una puerta a la Medicina de Familia, y tuve la suerte de que fuera conmigo, algo que agradezco muchísimo a la RAMSA. Yo creo que los médicos de Familia, en general, estamos agradecidos de empezar a ‘normalizar’ nuestra presencia dentro de las instituciones y que la nuestra no sea una especialidad distinta a las demás.

¿Qué le falta a la formación en Medicina que se imparte en estos momentos para que pueda responder a las necesidades actuales?

Yo creo que es necesario potenciar la parte práctica y darle mayor cabida a especialidades como Medicina de Familia. Si el 30 o el 40% de los estudiantes van a acabar como médicos de Familia, quizás este campo debería tener más peso en la formación.

¿Qué le resulta más satisfactorio del día a día en la consulta?

Que la población vea que desde Atención Primaria se resuelven sus problemas o al menos se intentan orientar y encauzar. A veces se habla de que los ciudadanos tienen que irse a la Sanidad privada porque somos incapaces de dar respuesta a sus problemas. Yo creo que todavía somos capaces de resolver muchos problemas, y espero que no nos quedemos para la beneficencia, es decir, que el sistema sanitario público quede para la población con menos recursos. Me daría mucha pena que acabáramos en eso, y por eso creo que tenemos que luchar para reforzar nuestro sistema sanitario, reformarlo y realizar las inversiones que sean convenientes para que recupere el prestigio que tuvo. Las bases están.

¿Ve con esperanza la posibilidad de encontrar una solución para Primaria que afiance su lugar como pilar del sistema?

Espero que sí, porque si la Atención Primaria se cae, se cae el sistema; de hecho, yo creo que está haciendo de barrera de contención de muchas cosas. Si Primaria funciona y se potencia, eso hará que mejore todo, pero si Primaria se va deteriorando, irá deteriorándose todo. Pienso que de ella depende en buena medida la supervivencia del sistema… Salvo que no queramos que sobreviva.

El decálogo

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