OPINIÓN

Bajas laborales / Imaginación (genética) / Dolor y sufrimiento

06/06/2006 EQUIPO EDICIÓN

por Miguel GONZÁLEZ HIERRO

Asociación para la Defensa de la Sanidad Pública

Bajas laborales: todos bajo sospecha

El Gobierno ha vuelto a introducir en la Ley de Presupuestos medidas que regulan algunos aspectos de las bajas laborales, que no deberían ser regulados en esa Ley.

Se han dictado medidas aún más limitativas de la gestión de las bajas laborales (I.T. / Incapacidad Temporal) dando más atribuciones a la entidad gestora de la Seguridad Social (INSS) en detrimento de las competencias de los médicos de los Servicios Regionales de Salud.

Estas medidas no importan tanto en sí mismas, como por la tendencia normativa que suponen y la limitativa concepción de protección social que dejan traslucir.

La IT representa un coste directo de unos 5.000 millones de €, y sumando los asociados supera los 13.000 millones de €. Históricamente el coste de la IT ha sido objeto de debate y su gestión un quebradero de cabeza para sus responsables. El aumento interanual del gasto llegó a alcanzar cifras inasumibles (15% en 88/92, una disminución del 1% en 93/98 al asumir las empresas el coste de los 15 primeros días, y nuevos incrementos superiores al 10% en 99/04).

Estos incrementos nunca han sido bien estudiados, pero en un análisis simplista y parcial, el Ministerio de Trabajo elaboró (1994/96) la teoría de la responsabilidad del sistema sanitario, el escaso rigor e implicación de los facultativos que inducen un gasto que no es suyo (lo cual es cierto) junto a un extendido fraude en la percepción de la prestación por los trabajadores. Frente a este estado de cosas, contraponía la, para él, excelente gestión de las bajas por contingencias profesionales que realizaban las Mutuas (MATEPSS). Con este bagaje intelectual tan menesteroso, se abordó la reforma de la IT.

La existencia de fraude nunca ha sido puesta de manifiesto explícitamente; desde luego se han aproximado al fenómeno del exceso de consumo de prestaciones en IT mucho más, desde el rigor científico, algunas sociedades médicas como la de Familia, que los Ministerios de Trabajo o Hacienda.

Partiendo de esas aseveraciones mal fundadas, la decisión fue clara, si las Mutuas lo hacen de forma modélica en las bajas por contingencia profesional, lo harán bien en la contingencia común. Se expusieron comparaciones entre lo que duraba una baja por accidente de trabajo y una por enfermedad común sin el mínimo rubor, demostrando quien esto hacía su descarada parcialidad y su profunda ignorancia.

Del 95 al 97 se dictaron una batería de normas, que incrementaban las competencias de INSS y MATEPSS en la gestión de las bajas; se argumentó que ya que estas entidades pagaban, tenían derecho a controlar. Argumento cierto pero de nuevo parcial.

Todo el conjunto normativo, se caracteriza, además de por su baja calidad técnica, por introducir la gestión conjunta de un mismo hecho (la baja) por varias administraciones, dando entrada en el ámbito sanitario a entes de carácter económico, primando este último aspecto y rompiendo la filosofía de la LGS y el concepto de atención sanitaria integral.

Trascurridos 10 años desde el inicio de la reforma pueden extraerse algunas conclusiones. La pretendida bolsa de fraude no se ha concretado. Los valores de los indicadores de IT no han descendido, y el gasto efectivo sigue creciendo a ritmos superiores al 10 %, demostrando la ineficacia de las medidas puestas en marcha y lo incorrecto de la decisión de permitir a entidades de carácter económico controlar una prestación eminentemente sanitaria. Los importantes recursos materiales, económicos y humanos con que se ha dotado a INSS y MATEPSS no han frenado el consumo.

El término mismo de “fraude” merece una reflexión, pues el fondo del asunto no es tanto un fraude (falsear la realidad para obtener una prestación) como una rentabilización de lesiones existentes por diversos motivos.

El hecho cierto de que exista un porcentaje inadecuado de bajas, no justifica que se ponga a toda la sociedad bajo sospecha. Los alargamientos de las bajas en parte están ligados a causas estructurales, difícilmente modificables, siendo otra parte susceptible de mejora. Dentro de esta última se encuentra lo que algunos denominan fraude y otros, prestación inadecuada; aunque el resultado final sea el mismo, las causas son diferentes y por ello las soluciones también lo serán. De ahí deriva su importancia.

Existen estudios que avalan el incremento del consumo en I.T. de forma absoluta tras la entrada en vigor de las medidas de reforma; no explicando este aumento el mero crecimiento de la población trabajadora. El consumo en I.T. crece por encima del índice de afiliación y por encima del nivel de creación de empleo.

Al incremento del consumo en bajas, ahora hay que sumar el incremento del gasto ineficiente del INSS y MATEPSS en recursos de todo tipo.

Otro aspecto esencial a tener en cuenta es la desmotivación, descoordinación y disturbios funcionales que estas mediadas han creado en el ámbito sanitario. Al partir de un principio perverso, cual es la desconfianza en la actuación de los facultativos del SNS e implantar medidas donde los órganos económicos supervisan constante y reiteradamente las decisiones de los médicos, han introducido un factor de desmotivación que actúa exponencialmente.

Esta desconfianza o sospecha se extiende también a todos los trabajadores en baja, adoptando las entidades económicas modos de control o hipercontrol basados en citaciones masivas y reiteradas. A estos factores negativos ha de unirse la burocratización de todo el proceso, la falta de definición de responsabilidades y los riesgos para la confidencialidad de los datos clínicos al intervenir una pléyade de responsables externos al sistema sanitario.

El consumo en bajas sigue elevado y además se han introducido factores de desconfianza hacia el sistema sanitario público y hacia los trabajadores en su conjunto, produciéndose una intromisión en la esfera asistencial de estamentos de carácter económico y generando un estado de confusión organizativa que sólo ha incrementado los problemas preexistentes.

Primar a las instituciones de carácter económico, INSS o Mutuas es romper la imparcialidad que debe presidir la gestión del aspecto sanitario de esta prestación, es entregar los instrumentos de controla las entidades que deben (reconózcanlo expresamente o no) alcanzar unos resultados de carácter económico, especialmente las Mutuas, y al menos estarán impregnadas de esta duda sobre la imparcialidad de su actuación.

La gestión de estos aspectos laborales, sólo puede hacerse desde el marco sanitario si se quiere ser coherente con los principios de la LGS, con la integralidad de la asistencia, con las competencias de los servicios regionales de salud, y con el principal interés que debe regir, el de la salud. No se puede abordar una prestación tan compleja y con orígenes tan multifactoriales desde una sola óptica, la económica. La realidad de la incapacidad laboral está más en relación con la complejidad propia de la reacción del ser humano ante la enfermedad y a su interinfluencia con un determinado medio laboral, social, familiar, sanitario…

Otro principio que también rompe este camino normativo, es la equidad del sistema. Ya se han comenzado a establecer diferencias en el acceso al sistema sanitario, intentando minimizar los tiempos de espera para los pacientes que están en baja laboral.

No se trata aquí de dar una alternativa al actual estado de cosas en la gestión de las bajas laborales; lo que debe quedar claro es el rechazo frontal a las medidas actuales y de la profundización en la misma línea que se sigue. Además, han demostrado su fracaso.

En todo caso, sí pueden apuntarse algunos principios orientadores que cualquier reforma debería tener en cuenta: el reconocimiento como figura principal del médico de familia del sistema público de salud, su formación, responsabilización y concienciación del problema; el control o supervisión de la gestión de esta prestación por órganos independientes, imparciales y con formación específica, como la inspección médica de los servicios regionales de salud; la aportación de medios materiales para la formulación de  estas políticas desde el ámbito sanitario (que nunca se aportaron como se ha hecho tan generosamente a las entidades económicas); la participación de todos los grupos de interés en la planificación delas medidas de reforma; la exigencia de responsabilidades específicas y no generales.

El empleo de esquemas científicos de pensamiento, como una aproximación al problema buscando o acotando las posibles áreas de mejora, singularizando y no generalizando, puede sentar las bases para una actuación eficaz, justa y equitativa.

Naturalmente que la buena gestión en este campo es un factor de solidaridad con el resto de los trabajadores, pero es inaceptable éticamente –además de ineficaz- una gestión basada en la desconfianza generalizada hacia trabajadores y profesionales del sistema sanitario público y es rechazable un modelo de control basado en el recorte–por activa o por pasiva- de los derechos de los asegurados de forma Generalizada.

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La imaginación (genética) al poder

La ciencia ha avanzado tanto en las cuatro últimas décadas en el ámbito de la reproducción humana, que la sociedad apenas ha tenido tiempo de asimilar sus progresos y mucho menos de calibrar las consecuencias. El profesor Santiago Dexeus ha cabalgado durante estos últimos años en la crestade esta ola que, en su imparable avance, ha arrastrado no sólo mitos milenarios, sino realidades que hace unas décadas parecían absolutamente inmutables.

¿Quién podría pensar hace cuarenta años que una pareja con problemas para procrear podría engendrar un hijo en el frío cristal de una probeta, y luego hacerlo germinar en el útero de otra mujer? ¿Acaso hace unas pocas décadas alguien hubiera creído posible una concepción en un útero de alquiler? ¿Podría imaginarse que una abuela pudiera ser la madre de su nieta? ¿O que una mujer pudiera traspasarlos límites de su propia biología y ser madre a los 63 años, mucho después de haber pasado la menopausia? Todo esto –como todo el mundo sabe- es hoy posible. S. Dexeus ha recorrido paso a paso el fascinante mundo seguido por la ciencia hasta conseguirlo.

Hace bastantes años, siendo yo estudiante de Medicina, recuerdo que se consideraba que los gametos masculinos y femeninos que forman el óvulo eran prácticamente intocables. Ahora las células germinales del hombre pueden manipularse y lograr un embrión por procedimientos totalmente artificiales. Podemos inyectar el espermatozoide en el óvulo; podemos congelar el embrión resultante, descongelarlo y transferirlo a un útero y conseguir un embarazo aunque sea en otra mujer distinta de la que ha facilitado el óvulo. Todo ello saltándonos etapas de reproducción que ni siquiera conocemos bien del todo y, a pesar de ello, no parece que eso tenga ninguna importancia porque el resultado es tan bueno como el que ofrece la naturaleza cuando funciona bien.

No hay duda, en cambio, de que la paternidad clásica va a ver modificados sus límites mucho más allá de lo que se han modificado. En tres direcciones, según Dexeus: la genética, la biológica y la social. Recuerda que cuando en 1983 le preguntó a la joven bióloga Anna Veiga cuáles eran los límites de la genética, ella abrió la ventana y contestó: “los límites son tan lejanos como el horizonte”. La ciencia camina hacia ese horizonte y, cuando llega, ya no existe.

Imaginemos que la lucha entre sexos ha terminado en match nulo. Imaginemos una pareja en la que el hombre o la mujer, por la causa que sea, deciden no relacionarse. Se ha pasado del término esposa, mujer, compañera, al de socia. Son socios. Ya no necesitan hacer el amor. Tienen el sexo garantizado por vía electrónica, mediante percepciones virtuales; y si quieren descendencia, pueden enviar el semen y el óvulo a un centro de fertilización, donde al cabo de nueve meses les remitirán una criatura que habrá gestado otra mujer, profesional de la explotación de su útero.

Antes parecía imposible, pero tampoco podía imaginarse que pudiera sustituirse el estímulo nervioso que mantiene activo el corazón, y eso es lo que hace un marcapasos. Y el aparato de hemodiálisis es sólo un riñón artificial. ¿Por qué no un útero artificial?, argumenta el profesor Dexeus. La reciente clonación de unos embriones humanos, aunque fueran inviables y sólo a efectos experimentales, permite aventurar que no hará falta esperar al 2084 para que la posibilidad de obtener humanos en serie más o menos limitadas vuelva a plantearse. Todo ello es verosímil. Pero no lo es tanto que la humanidad quiera recorrer ese camino. Por eso Dexeus es concluyente: la sociedad debe reflexionar sobre las posibilidades que le ofrece la ciencia y legislar sobre los límites que no quiere traspasar.

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por Arturo ALMAZÁN ENRÍQUEZ

El médico ante el dolor y el sufrimiento

Así, de pronto, parece que nos hemos vuelto masoquistas, y que no tendría mejor cosa que hacer esta tarde, o cualquier tarde, que meditar sobre tema tan, al parecer, escabroso. ¿Por qué no hablar de placer y felicidad?

Pues porque, como médicos, contactamos a diario con el dolor y el sufrimiento. En esencia, el alivio del sufrimiento, y la curación de la enfermedad deben considerarse obligaciones gemelas de una profesión como la sanitaria, si verdaderamente está dedicada al cuidado del enfermo.

Dejadme recordaros una parte de las Coplas a la muerte de su padre de Jorge Manrique:

Ved de cuán poco valor 
Son las cosas tras que andamos 
Y corremos, 
Que en este mundo traidor, 
Aún primero que muramos 
Las perdemos. 
Dellas deshaze la edad 
Dellas casos desastrados 
Que acaeçen, 
Dellas, por su calidad, en los más altos estados 
Desfallecen. 

Decidme: La hermosura, 
La gentil frescura y tez 
De la cara, 
La color e la blancura, 
Cuando viene la vejez, 
¿Cuál se para? 
Las mañas e ligereza e la fuerça corporal 
De juventud 
Todo se torna graveza 
Cuando llega el arrabal 
De senectud.

¿Hay mayor definición de lo que es la vida, y a lo que nos enfrentamos todos antes o después? Así: ¿En qué consiste nuestra profesión? En atender a enfermos que acuden en petición de ayuda. Acuden asustados, inseguros, ansiosos, y deben ser reconfortados por el médico o enfermera. Sin embargo, ¿somos conscientes de que éste sea nuestro deber diario? Yes más, ¿sabemos hacerlo?

Estamos necesitados como personas, pero mucho más como individuos que trabajamos con el ser humano en sufrimiento y dolor, de disponer de una buena formación para crear una sensibilidad en nosotros a fin de tener en cuenta todos estos aspectos del dolor y el sufrimiento de los enfermos. No es nuestra percepción, es la de ellos, la que necesitamos aprender para tener la capacidad de poder aliviarla.

Nunca se nos ha enseñado esto en la Facultad de Medicina o Enfermería. Al menos yo no he tenido nunca enseñanzas “oficiales” que me ayuden a desarrollar la capacidad de comprender y percibir todas las manifestaciones del dolor y el sufrimiento de un individuo, y creo que quizás se estará de acuerdo conmigo en que es una habilidad de la misma importancia que el diagnóstico de un proceso patológico. Nuestra formación en este tema es escasa o nula. No, desde luego la enseñanza no tiene en cuenta la experiencia moral de los médicos y enfermeras ante el dolor y el sufrimiento de los enfermos.

Los pacientes sufren por el dolor, pero de formas diferentes: bien por sus características, por no saber qué significa, o porque bien lo saben, y saben que puede ser un signo del final. Como profesionales, debemos mejorar en nuestro conocimiento de ello. No es nada nuevo decir que diferentes médicos y enfermeras reaccionan de forma diferente ante el dolor y el sufrimiento de su paciente. En general, tendemos a infravalorar su dolor. Lo primero, debemos caer en la cuenta de que el dolor que nosotros apreciamos es “desde fuera”, pero ¿cómo es para el que lo padece? ¿Cómo es desde dentro? El dolor es subjetivo, en efecto, pero una advertencia es fundamental, y recuerdo me la hizo un antiguo maestro mío: “No juzgues ni jamás discutas sobre el dolor cuando te es ajeno. Si el paciente dice que le duele, es que le duele”.

 “No es nuestra percepción, es la de ellos, la que necesitamos aprender para tenerla capacidad de poder aliviarla”

“…es una habilidad de la misma importancia que el diagnóstico de un proceso patológico”

 Sí, desde luego podemos tratar el dolor con morfina o heroína, u otras drogas, con lo que aliviaremos el sufrimiento causado por el dolor físico del enfermo pero, ¿qué haremos ante la dimensión sicosomática del dolor, o ante el que sufre sin dolor?

¿Estamos preparados para hablar, para cobijar, para entender al paciente con dolor? ¿Tenemos acaso la intención de hacerlo? ¿Y si la tenemos, contamos con el tiempo necesario?

La medicina actual se mantiene en un esfuerzo sin descanso por eliminar el dolor y el sufrimiento. En unidades de críticos puede pasarse fácilmente al “ensañamiento terapéutico” con la consiguiente generación de sufrimiento tanto en el empleo de la técnica, como en la relación con el paciente y sus familiares. Porque el dolor y el sufrimiento no es sólo del enfermo, hay que contar con el de sus familiares. Hay sufrimiento ante la desinformación, hay sufrimiento ante la espera, hay sufrimiento ante la duda, hay sufrimiento ante la mala noticia, hay sufrimiento ante lo desconocido, hay sufrimiento ante la pérdida, hay sufrimiento ante la carga socio económica que puede venir de una enfermedad, hay sufrimiento ante el familiar doliente, moribundo, muerto.

Dolor y sufrimiento se relacionan muy complejamente, pero no son sinónimos. En efecto, no todo dolor genera sufrimiento, ni todo sufrimiento está generado por el dolor. Hay religiones y filosofías que ligan la capacidad de soportar el dolor a la virtud, o incluso se practica en las filosofías orientales la meditación y concentración mental a fin de controlar el dolor físico, e incluso espiritual. Así, la meditación cristiana puede sublimar el dolor físico o espiritual, y llegar a encontrarle un sentido que lo alivie, en definitiva, ofrecer el dolor o el sufrimiento por algo más elevado, por Dios, o por otros seres. En la meditación budista llamada Samatha, o meditación de la serenidad, se tiene por finalidad la realización de estados de conciencia caracterizados por una serenidad y sosiego de la mente cada vez más completos, en base a una meditación abstractiva en la que se pasa por una serie de estados de la mente con progresiva suspensión de la percepción sensorial y de la actividad discursiva.

No obstante, el paciente que podríamos llamar “normal” en nuestro entorno, no va a participar de estas sublimaciones, y va a pedirnos que aliviemos su dolor y sufrimiento y, si es posible, curemos su enfermedad.

En palabras de Víctor Frankl, en su libro Homo patiens el hombre es un ser viviente y debe morir antes o después, y antes de morir debe sufrir. Evitar el sufrimiento lo más posible es muy deseable. Sin embargo, (se pregunta), ¿qué hacer ante el sufrimiento inevitable? Frankl afirma que entonces este sufrimiento, ya que no puede ser evitado ni cambiado, debe ser transcendido intelectualmente a fin de darle un sentido.

Permítaseme decir que, desde mi experiencia con cientos de enfermos, la realidad es muy pesimista en este sentido. El enfermo siente que ha perdido su capacidad de vida normal. Ha perdido su posibilidad de placer, según el sentido freudiano, y ha perdido también su capacidad de poder, según el sentido de Adler. No puede curarse, no puede muchas veces ni atenderse a sí mismo en sus necesidades básicas diarias. Es un individuo sufriente, doliente, y a merced de otros.

 O se entrega o se rebela. Si, siguiendo a Víctor E. Frankl, encuentra un sentido a su enfermedad, a su sufrimiento, a su dolor, será posible que acepte su destino y lo sublime. De otro modo, se sentirá desesperanzado y desesperado. Los que le rodean en esos momentos, en esa etapa de su vida, deben saber qué hacer, cómo acercarse y ayudar.

Para mí, el sufrimiento no tiene ningún sentido, y como médico procuro siempre que mis enfermos no tengan dolor físico y, si puedo ayudarles, dolor espiritual tampoco, pero en esto no soy experto, ni tan siquiera sé muy bien cómo ayudar. A veces te ves con el problema de no herirla sensibilidad del paciente, quizás tratándole puerilmente. Yo pienso: desde la vertical (yo, de pie al lado de la cama) no es lo mismo que desde la horizontal (el enfermo acostado en su cama). Yo vengo y me voy, él (o ella) se quedan aquí, no pueden marcharse, tienen heridas, úlceras, les falta una pierna, o las dos, están recién operados… o no tienen donde ir. Y sólo puedo ofrecerles analgésicos, sedantes, somníferos. Y también, y yo aconsejo esto siempre a mis alumnos y otros miembros del equipo sanitario: una sonrisa, llamarles por su nombre, tocarles, sentarse a su lado un momento, así siento que la “verticalidad” de mi bata se funde con la horizontalidad de su cama, de su postura, me acerco más a él o ella. De esta manera acorto la distancia entre ambos, y puede que así el paciente se abra más a la persona al nivel de su cama. Pero, aún así, ¿podremos entrar en su “yo” doliente para aliviarlo?

 “Dolor y sufrimiento se relacionan muy complejamente, pero no son sinónimos. En efecto, no todo dolor genera sufrimiento, ni todo sufrimiento está generado por el dolor”

 “…una sonrisa, llamarles por su nombre, tocarles, sentarse a su lado un momento, así siento que la “verticalidad” de mi bata se funde con la horizontalidad de su cama…”

 En El Principito, Antoine de Saint- Exupéry, nos describe una situación angustiosa de lejanía en la cercanía entre dos personas:

 “No pudo decir nada más. Estalló bruscamente en sollozos. La noche había caído. Yo había dejado mis herramientas. No me importaban ni el martillo, ni el bulón, ni la sed, ni la muerte. En una estrella, en un planeta, el mío, la tierra, había un principito que necesitaba consuelo. Lo tomé en mis brazos. Lo acuné. Le dije: “La flor que amas no corre peligro…Dibujaré un bozal para tu cordero. Dibujaré una armadura para tu flor…Di…” No sabía bien qué decir. Me sentía muy torpe. No sabía cómo llegar a él, dónde encontrarlo… ¡Es tan misterioso el país de las lágrimas!”

 Es mi deseo que todos los sanitarios aprendamos, que nosotros crezcamos un poquito en saber cómo “encontrar” al paciente que sufre, cómo desvelar el misterio y poder penetrar en ese país de las lágrimas.