Ahora o nunca
10/01/2023 SMadminEs el momento de salvar la Atención Primaria Las protestas de médicos de familia y pediatras en varias comunidades autónomas han reavivado unos problemas que vienen de lejos y que exigen un cambio de modelo del primer nivel asistencial, que ha quedado obsoleto, lo que amenaza su continuidad debido a la sobrecarga, la falta de recursos, una deficiente organización y mucha inequidad territorial.
Es ahora o nunca. La Atención Primaria está mostrando síntomas graves de agotamiento que abocan a su desaparición si no se logra una verdadera voluntad política que apueste, de verdad, por el primer nivel asistencial. Más allá de motivaciones ideológicas subyacentes, que enturbian una desoladora realidad, la huelga que mantienen desde hace semanas los médicos de familia y pediatras de Atención Primaria de la Comunidad de Madrid ha puesto sobre la mesa una serie de problemas que no son ajenos a ninguna comunidad autónoma española. Agendas imposibles, sobrecarga asistencial, falta de médicos, agotamiento de los profesionales… se suceden a lo largo y ancho del territorio, aunque con muchos matices y grandes situaciones de inequidad territorial, lo que requiere, ahora más que nunca, un pacto nacional por la sanidad que revise un modelo de asistencia en la Atención Primaria claramente obsoleto.
A las protestas de Madrid pronto se fueron uniendo otras. En Cataluña, Aragón, Comunidad Valenciana y Andalucía se han convocado paros para mediados y finales de enero; los facultativos de Extremadura han acordado hacerlos en las fiestas navideñas, y los de Baleares barajan la segunda semana de enero para iniciar movilizaciones, como han hecho ya en varias provincias de diferentes puntos del país, mientras en Cantabria y Murcia consiguieron llegar a un acuerdo antes de emprender los paros. En el resto de CCAA, se están celebrando diferentes mesas sectoriales para avanzar en la resolución del déficit estructural de la Atención Primaria, y no se descarta en ninguna de ellas emprender todo tipo de acciones reivindicativas.
La Confederación Estatal de Sindicatos Médicos (CESM) ha dicho que apoya todas estas acciones, pero, por el momento, no tiene intención de convocar una huelga o una movilización a nivel nacional, aunque sí exige soluciones globales que deben llegar desde el Ministerio de Sanidad, más allá de las negociaciones puntuales que asuma cada comunidad autónoma en el ejercicio de la gestión de sus competencias sanitarias. Una solución global que también reclama el Consejo General de Colegios Oficiales de Médicos (CGCOM), “un gran pacto de Estado por parte de todas las fuerzas políticas para reconstruir y proteger un modelo sanitario que ha sido emblema de la marca España y pilar del estado del bienestar; la situación crítica de la Atención Primaria y la planificación en recursos humanos del SNS son las tareas que requieren un abordaje más urgente y prioritario en este momento”.
Pacto de Estado y cambio de modelo
En la misma línea, el presidente del Colegio de Médicos de Salamanca, el Dr. Santiago Santa Cruz, considera fundamental “alcanzar un Pacto por la Sanidad para repensar un modelo que va a cumplir cuatro décadas –el Real Decreto de estructuras básicas de salud RD 137/84, de 11 de enero, definió y sentó las bases del primer nivel asistencial en España– y que no responde a los grandes cambios de la actual demanda asistencial, un problema común a toda España, por lo que la solución debe venir desde el Ministerio de Sanidad, en consenso con las comunidades autónomas y con un acuerdo entre los partidos políticos que evite las protestas ideológicas y aborde los problemas reales de sobrecarga, desazón y enorme desigualdad que existen respecto a la presión asistencial entre unos médicos y otros”.
“Al final, al médico que no hace sus horas ni tiene cupo suficiente el sistema lo protege, a costa de quemar a los buenos. Hay que establecer un tope máximo de pacientes por día y exigir a todos que trabajen lo que les corresponde”, añade.
Además, considera que el nuevo modelo tiene que reconocer el papel fundamental de la Atención Primaria (AP), y para ello son necesarios más recursos económicos, materiales y humanos. Líneas de actuación que avalan igualmente quienes viven la problemática de primera mano en su trabajo diario y, además, como vocales de Atención Primaria Urbana y Rural en el Colegio de Médicos, la Dra. María Auxiliadora Velasco y el Dr. Pablo Baz, respectivamente.
“Los problemas ya estaban ahí antes, siguen estando y se han cronificado; parece que nuestro relato ya ni se escucha, pero quizá es buen momento para aprovechar las protestas que se están sucediendo en la Atención Primaria y hacer algo: o paramos o esto se hunde. Podemos estar en un punto de inflexión, porque todas las demandas son lógicas y solo persiguen mejorar la sanidad y que nuestra especialidad, que es preciosa, sea atractiva para las personas que terminan el Grado. Para ello, necesitamos mejores condiciones laborales, porque nos sentimos maltratados por nuestros gestores, que miran para otro lado y no cuentan a la población lo que está pasando”, asegura la Dra. Velasco.
Por su parte, el Dr. Pablo Baz, consciente de que cuando “los problemas se cronifican el tratamiento es más complejo”, cree que la solución solo puede venir por un nuevo modelo estatal derivado de un Pacto Nacional por la Sanidad que se transfiera a todas las comunidades autónomas y se instaure con equidad. Pero mientras esto sucede –o con la esperanza de que así sea–, hay batallas en el día a día que ya son difíciles de ganar y que exigen soluciones con carácter de urgencia, empezando por las “agendas imposibles” con las que se lidia a diario en Salamanca.
Agendas inabarcables
“Hay un claro retroceso de esa Atención Primaria moderna que generaba confianza y en la que podíamos hacer otras tareas propias de este nivel asistencial, como actividades preventivas, formación, investigación… Ahora nos dedicamos a sacar unas agendas casi imposibles. Empezamos con 30 o 35 pacientes citados, y acabamos siempre con 40 o 45, y esto, día a día y año tras año, se hace muy difícil de llevar. A nivel profesional, aparte de que se pierde calidad asistencial –porque no es lo mismo atender a cada enfermo con un tiempo y un espacio que tener que meter a unos sobre otros cada dos minutos–, acabamos quemados y desmotivados, y esto está generando un malestar que percibe la población”, explica la vocal de AP Urbana.
Situación que obedece a unas “plantillas que son crónicamente insuficientes, diseñadas para una población menor de la que atienden; con lo cual, ante el más mínimo problema o, sencillamente, ante vacaciones o días de descanso de un compañero, tienes que absorber su consulta y se descabala todo”, añade.
Los cupos están establecidos en 1.500 cartillas por médico de familia y 1.000 en el caso de los pediatras, pero se superan en algunos centros de salud, como Pizarrales-Vidal, y sigue siendo una cifra demasiado alta, ya que no debería superar los 1.200 pacientes, o los 900 en Pediatría, como se está negociando en Murcia.
“Es una cuestión de creer o no en el modelo de Atención Primaria. Si el presupuesto sigue más enfocado en la asistencia hospitalaria, no hay dinero ni contratos adecuados para médicos de familia y, al final, estamos en un sálvese quien pueda; los compañeros se jubilan en cuanto pueden o se cambian de centro, y estamos perdiendo día a día un valor fundamental, que es la longitudinalidad de la Atención Primaria”, explica la Dra. Velasco, quien alude incluso a un reciente estudio realizado en Noruega, en el que se demuestra que mantener al mismo médico durante 15 años supone un descenso de las derivaciones a urgencias, ingresos y mortalidad del 30%, “y esto no lo consigue ningún fármaco”.
Burocratización y fallos informáticos
La vocal de AP Urbana del COMSAL menciona también otros obstáculos que acrecientan la carga asistencial y que, también con voluntad, tendrían fácil solución. Entre ellos, la muchas veces absurda burocratización de las consultas, donde, por ejemplo, se tienen que emitir bajas de pacientes que están siendo operados o están ingresados en el hospital. “Hay una ley de 2014 que regula la capacidad y el deber de cada profesional de emitir la baja al paciente que atiende y, de hecho, a partir del 1 de enero, en algunas comunidades no se van a dar las bajas que no genere el propio profesional”, agrega.
Del mismo modo, los médicos de familia se enfrentan cada día a tecnologías obsoletas que no se corresponden con el mundo digital en el que nos movemos. Inexplicable que no haya una historia clínica única para toda España, pero es que no existe en Castilla y León, y ni siquiera la comparten la Atención Primaria y la Especializada en Salamanca. “¿Tan difícil es, en estos momentos, que yo pueda consultar toda la historia de un paciente? Me imagino que a nivel informático no, es otra muestra de falta de interés”, lamenta.
Problemas comunes al medio rural, donde, a pesar de que los cupos son menores, los profesionales se enfrentan cada día a una dispersión geográfica que obliga al médico “a correr de un sitio a otro, o a atender urgencias a kilómetros de distancia; muchos pueblos de Salamanca están a más de una hora del hospital”, relata del Dr. Pablo Baz. “Es un trabajo duro, muchas veces no se respetan los derechos laborales y se cubren con mucha reticencia los permisos de maternidad o las bajas; ni siquiera se logra una tasa de reposición al cien por cien, y todo esto va pesando a la hora de elegir la Primaria”, indica el vocal de AP Rural, que añade: “Habría que formar también al médico desde el Grado en la medicina rural, porque es donde va a acabar el 40%. Está mal diseñado el programa formativo, muy centrado en el hospital, y al final la gente elige lo que conoce”.
¿Faltan médicos?
La falta de médicos es, precisamente, otro de los caballos de batalla de este primer nivel asistencial, aunque es una carencia con muchos matices. Por un lado, falla la formación en la Universidad y en el MIR respecto a la Atención Primaria, por otro, los jóvenes médicos huyen de la sobrecarga asistencial a la que están sometidos los médicos de Familia, y finalmente, los contratos que se ofrecen son muchas veces en precario o no hay ningún incentivo para zonas de difícil cobertura.
“En Salamanca estamos mejor que la media regional, y Castilla y León está mejor que el conjunto de España, pero, aun así, ahora tenemos problemas por falta de pediatras. No hay, y los que hay no están dispuestos a ir a las áreas rurales. O se hacen incentivaciones o va a llegar un punto en el que los niños no tendrán el médico que le corresponde”, explica el Dr. Baz. Y agrega: “Nosotros migramos a lugares con mejores condiciones y nos toca importar médicos de origen latinoamericano, que no tienen la formación que exigimos en España con el MIR (11 o 12 años de formación para ejercer), y este año ni siquiera hemos cubierto las plazas de Familia ofertadas”.
Al respecto, la Organización Médica Colegial ha emitido un informe en el que resalta la necesidad de fijar criterios de valoración y selección para las futuras convocatorias de médicos extracomunitarios y propone una comisión conjunta con Sanidad para conocer los datos exactos de homologaciones.
“Lo de la falta de médicos se ha convertido en un mantra, una fácil respuesta para todo; pero médicos hay, otra cosa es cómo estén distribuidos y en qué condiciones piensen contratarlos. Lo que no tiene que haber es esa bolsa de mano de obra barata que hubo en su día para resolver chaperones”, comenta, por su parte, la Dra. Velasco.
De hecho, como recuerda el Dr. Santa Cruz, estamos a la cabeza de los países de la OCDE con más médicos por población –4,6 por cada 1.000 habitantes–, pero es necesario “cuidar a los profesionales que se forman en nuestro país y cubrir las especialidades que sean deficitarias, además de reorganizar el modelo asistencial de Primaria, con agrupaciones en centros de salud, transporte a la demanda y mejor dotación de ambulancias”.
La realidad es que en España hay médicos suficientes, faltan en algunas especialidades, pero miles de jóvenes no consiguen acceder a una plaza MIR. Según el último informe de CESM Granada ‘Incremento plazas de residentes en 2023: Llega muy tarde’, “cuando pasen 13 o 14 años, igual volveremos a tener miles de médicos especialistas parados para trabajar dos meses al año u obligados a emigrar. En el curso 2021-2022, han comenzado a estudiar primero de Medicina 7.816 alumnos; si todo va bien, en el año 2033 o 2034, con una media de edad de 29 o 30 años, podrán ser especialistas, y en esos años las jubilaciones de médicos serán muchas menos”. Por todo ello, se necesita “una planificación responsable a medio y largo plazo con datos actualizados por especialidad y edad”.
Sueldo y reconocimientos
Por último, y no menos importante, aunque el salario no sea, ni de lejos, el centro de las demandas en las protestas que se están sucediendo en la Atención Primaria española, lo cierto es que los médicos de familia han perdido hasta 13.000 euros al año desde 2009, según el análisis recientemente publicado por el Dr. Vicente Matas.
“No solo es el sueldo, también es la falta de reconocimiento en otra serie de tareas, o no tener días para formación o tiempo suficiente para el residente o el estudiante. Toda esa labor de tutorización es a coste cero, no te aporta nada y te sobrecarga aún más, así que en muchos sitios los tutores han dicho: hasta aquí hemos llegado”. Palabras de la Dra. Velasco que resumen el sentir mayoritario de los médicos de familia, un “hasta aquí hemos llegado” que puede ser la semilla de una movilización nacional que encauce este grave problema y que puede suponer el fin de la Atención Primaria como la hemos conocido hasta ahora. De momento, para pedir cita con tu médico de siempre ya hay listas de espera, y si perdemos esta accesibilidad en la entrada al sistema, la sanidad pública, definitivamente, empezará a verse seriamente amenazada.
¿32,8 pacientes por médico y día en la AP Urbana?
Las cifras oficiales revelan una mejoría de la presión asistencial en el tercer trimestre del año en Salamanca, aunque con notables diferencias entre centros de salud y una realidad que a veces no cuadra con los números
En Madrid, los médicos hablan de hasta 70 pacientes por día, una espera media de 12,5 días en 2021 y centros de atención continuada que han estado sin consulta médica… El peor escenario para la Atención Primaria y que atenta directamente contra su razón de ser, la accesibilidad, como se constata también en la tercera oleada del Barómetro Sanitario de octubre, realizado por el Centro de Investigaciones Sociológicas (CIS). En él se recoge que el 78% de las personas que piden cita en Medicina de Familia la consiguen después de 48 horas, siendo el tiempo medio de demora (de quienes no son atendidos en 24 horas) de 8,54 días; de ellos, el 23,3% sufre una espera superior a 10 días. Además, las consultas telefónicas siguen siendo predominantes (el 67,5%), existiendo comunidades autónomas donde se están marcando citas con 15 y hasta 30 días de demora, y solo telefónicas.
Por fortuna, los datos oficiales publicados por la Consejería de Sanidad respecto a la presión asistencial entre enero y septiembre de este año 2022 en Castilla y León no son tan negativos, y revelan una mejoría respecto a los dos años anteriores, e incluso se aprecian mejores ratios en el tercer trimestre respecto a los dos primeros. En concreto, indican una media de 36 pacientes por día y médico en los centros de salud urbanos y de 24 en el ámbito rural, por debajo de los 37 del año pasado o los 42 de 2020, en el primer caso, o de los 26 de años anteriores en los consultorios de los pueblos. Hasta septiembre se han atendido casi 11 millones de consultas, el 50% de ellas ya de carácter presencial.
¿Cuál es la situación en Salamanca en la actualidad?
Salamanca cuenta con 36 centros de salud, 13 urbanos o semiurbanos y 23 rurales, para un total de 318.331 tarjetas sanitarias: 192.950 en centros urbanos (61%) y 125.381 en los rurales (39%). Del total de usuarios, 31.695 son menores de 14 años, 18.963 en la capital y 12.024 en los pueblos.
Hay un total de 324 médicos de familia (138 urbanos y 186 rurales), y el número de profesionales por cada 10.000 tarjetas sanitarias es de 11,3 (7,9 en los centros urbanos y 16,4 en los rurales). Además, hay 36 pediatras (25/11), 12,6 por cada 10.000 tarjetas sanitarias. Números que se sitúan en la media regional: 11,1 médicos de familia y 12 pediatras por cada 10.000 cartillas.
Sin embargo, el número de tarjetas asignadas por cada médico es muy disparar entre los centros de salud, y van desde los 333 del centro de salud de Matilla de los Caños a los 1.608 de Pizarrales-Vidal, y en general, en el ámbito urbano se superan ampliamente los 1.000 pacientes por médico: Miguel Armijo (1.384), Garrido Norte (1.398), Garrido Sur (1.405), Alamedilla (1.366), San José (1.362), Filiberto Villalobos (1.215), Elena Ginel Díez (1.488), Universidad Centro (1497), San Juan (1.350) y Capuchinos (1.489).
En cuanto a la presión asistencial, se siguen superando los 30 pacientes por médico y día, aunque se observa una evolución favorable entre julio y septiembre: en el ámbito urbano, 38,2 pacientes por día en el primer trimestre, 36,7 en el segundo y 32,8 ¿32,8 pacientes por médico y día en la AP Urbana? Las cifras oficiales revelan una mejoría de la presión asistencial en el tercer trimestre del año en Salamanca, aunque con notables diferencias entre centros de salud y una realidad que a veces no cuadra con los números en el tercero: en el rural, 25,4, 24,7 y 24,3, de modo que la media diaria en Salamanca es de 30,9 hasta marzo, 29,8 hasta junio y 28 hasta septiembre, pero también con notables diferencias entre centros de salud. El peor parado sigue siendo el de Pizarrales, con 42 pacientes por día, aunque en el primer trimestre eran casi 50. En el año 2021, se registraron 37,4 pacientes por día en el ámbito urbano y 24,4 en el rural, resultando una media de 29,9, con lo que se confirma una bajada de casi dos puntos.
Sin embargo, aunque Sacyl habla de una media de 32,8 pacientes por día en el ámbito urbano –“que ya es bastante”, como asegura la Dra. María Auxiliadora Velasco–, lo cierto es que la realidad acaba superando con creces esa cifra. “Hay que saber cómo lo miden, porque si lo calculas por el número de médicos que hay, puede salir esa cifra, pero si, por bajas, permisos o vacaciones, tienes que pasar la agenda de tu compañero, como es habitual… Lo mejor es que vengan un día a una consulta y vean la realidad”, añade la doctora, que nunca termina su consulta con el mismo número de pacientes con el que empieza.
“No debe haber lista de espera, pero no a costa de ver a 50 personas cada día. Si la Atención Primaria falla, el sistema cae, porque el paciente se va a ir donde sea para que lo atiendan”, matiza la doctora. Y así ocurre en la realidad, con consecuencias que, en muchos casos, son indeseables, como las agresiones a los profesionales y las reclamaciones de los usuarios, que en ambos casos van en aumento en este primer nivel asistencial.
Agresiones a sanitarios y reclamaciones
Según los datos que acaba de publicar la Junta de Castilla y León, el número de trabajadores de Sacyl agredidos hasta octubre asciende a 614, con un total de 535 incidentes registrados, frente a los 444 casos del año 2021. Por áreas de salud, se distribuyen así: Ávila 74, Burgos 100, León 62, El Bierzo 16, Palencia 25, Salamanca 48, Segovia 37, Soria 22, Valladolid Este 134, Valladolid Oeste 54 y Zamora 42. Del total, en Atención Primaria se han registrado 261 agresiones, un 42,5 %, frente a los 225 de 2021, y por categorías profesionales, de los 614 profesionales agredidos, 177 han sido médicos, frente a 162 año pasado.
En cuanto a las causas registradas como posibles desencadenantes del ataque, el balance enero-septiembre de 2022 indica que en primer lugar se encuentra una disconformidad con la atención recibida, seguida por un trastorno del usuario o por no atender sus demandas. Otras causas que aparecen se refieren a la disconformidad con el trato, el tiempo de espera o conductas problemáticas y/o adicciones del paciente. Entre enero y septiembre se han presentado 41 denuncias.
En relación con los expedientes sancionadores, este año se han abierto 17, y de momento hay dos resoluciones definitivas. El botón de alarma ha sido utilizado en 54 ocasiones desde su puesta en marcha, en 2012, y se está trabajando en una actualización de la aplicación que permita su integración informática dentro del Escritorio del Profesional. Respecto a las reclamaciones de los usuarios, analizando la evolución de los últimos años, se observa un aumento progresivo en el periodo 2011-2019. En el año 2020, el efecto de la covid-19 provocó un descenso del 28,6%, pero en 2021 se retomó la tendencia ascendente, aumentando con respecto al año anterior un 46,9%, hasta las 29.025 reclamaciones.
Destaca por encima de todo el incremento de hasta el 63,1% de las reclamaciones en Atención Primaria, que fueron un total de 10.524 el pasado año, lo que supone 45,6 quejas por cada 10.000 usuarios.
En relación con las áreas de salud, los datos indican que, en 2021, Segovia y Salamanca son las provincias que acumulan mayor número de reclamaciones por cada 10.000 usuarios, con 182,4 y 160,1, respectivamente.
Los motivos generales de reclamación más frecuentes se refieren a las listas de espera y demoras en la asistencia (39,1%), a razones asistenciales (27,7%), a la organización y funcionamiento de los centros (19,4%) y al trato recibido (6,1%), tal y como ocurría en años anteriores. Con menor frecuencia se han presentado quejas relacionadas con la documentación clínica (2,9%), las condiciones de hostelería y confortabilidad de los centros sanitarios (2,3%), la información recibida (2,3%) o reclamaciones de contenido económico (0,2%). Respecto a los servicios que suscitan más quejas, también este apartado de Medicina General y de Familia de Atención Primaria, con 4.838 reclamaciones, está a la cabeza, con un aumento del 76,4% con respecto al ejercicio anterior. La mayoría de las quejas están relacionadas con la falta de personal (1.280 quejas por esta causa), la insatisfacción con la asistencia recibida (1.191) y otras reclamaciones asociadas a la organización y funcionamiento de los centros de salud (1.028).
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